支氣管哮喘-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第三節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記
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【診斷】
1.診斷標(biāo)準(zhǔn)
?、俜磸?fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。
?、诎l(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。
?、凵鲜霭Y狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。
?、艹馄渌膊∷鸬拇ⅰ饧?、胸悶和咳嗽。
⑤臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少一項(xiàng)陽性:支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性、晝夜PEF變異率≥20%。
符合①~④條或④、⑤條者,可以診斷為支氣管哮喘。
2.哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。
【鑒別診斷】
?、僮笮乃ソ咭鸬拇雍粑щy。
?、诼宰枞苑渭膊?COPD)。
③上氣道阻塞。
?、茏儜B(tài)反應(yīng)性肺浸潤。
【治療原則】
1.脫離變應(yīng)原
2.藥物治療
(1)支氣管擴(kuò)張藥 β2受體激動藥,茶堿類,抗膽堿藥。
(2)抗炎藥 糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前治療哮喘最有效的藥物,吸入劑是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用藥;色苷酸鈉對過敏或運(yùn)動性哮喘好。
表2 哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)
臨床特點(diǎn) |
輕度 |
中度 |
重度 |
危重 |
氣短 |
步行,上樓時 |
稍事活動 |
休息時 |
|
體位 |
可平臥 |
喜坐位 |
端坐呼吸 |
|
講話方式 |
連續(xù)成句 |
常有中斷 |
單字 |
不能講話 |
精神狀態(tài) |
尚安靜 |
有時焦慮或煩躁 |
焦慮 |
嗜睡、意識模糊 |
出汗 |
無 |
有 |
大汗淋漓 |
|
呼吸頻率 |
輕度增加 |
增加 |
>30次/分 |
|
輔助肌活動 |
無 |
有 |
常有 |
胸腹矛盾運(yùn)動 |
哮鳴音 |
散在,呼氣末 |
響亮、彌漫 |
響亮、彌漫 |
減弱或無 |
脈率 |
100次/分 |
100~120次/分 |
>120次/分 |
>120次/分或脈, 或慢而不規(guī)則 |
奇脈 |
無 |
可有 |
常有 |
|
PEF占甄計(jì)值 |
>70% |
50% ~70% |
<50% |
|
PaO2(吸空氣) |
正常 |
60~80mmHg |
<60mmHg |
|
PaCO2 |
<40mmHg |
≤45mmHg |
>45mmHg |
|
SaO(吸空氣) |
>95% |
90%~95% |
≤90% |
|
PH |
降低 |
(3)其他藥物 酮替芬片對過敏性好,白三烯受體拮抗藥有扎魯斯特。
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3.重癥哮喘的治療
(1)吸入口β2受體激動藥或氨茶堿靜脈滴注。
(2)吸入抗膽堿藥。
(3)靜脈用激素,氫化可的松100~300mg/d,好轉(zhuǎn)后減量,改口服給藥。
(4)補(bǔ)液及注意糾正水電及酸堿失衡。
(5)吸氧(2~3L/min),注意氣道濕化。
(6)口服白三烯受體拮抗藥。
(7)控制感染。
(8)治療并發(fā)癥,如氣胸、縱隔氣腫等。
(9)必要時機(jī)械通氣。
【典型例題及得分要點(diǎn)】
例題
患者,女性,20歲。
主訴:反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難5年,再次發(fā)作10h。
現(xiàn)病史:患者于5年前開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難,伴咳嗽、多為干咳無痰,元發(fā)熱及咯血,多于聞及異味或感冒后加重,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,予以抗炎平喘等藥物治療后可緩解,10h前聞及滅蚊藥物后再次發(fā)作上述癥狀。
體檢:T 37.0℃,P 120次/分,R 30次/分,BP 130/80mmHg,神志清,精神差,發(fā)紺,雙肺滿布哮鳴音,心率120次/分,律齊,無異常心音、雜音。肝肋下未觸及,雙下肢無水腫。血?dú)夥治鼋Y(jié)果:pH 7.48, PaCO2 30mmHg, PaO2 80mmHg,
HCO¯3 27.6mmol/L,BE 3.5mmol/L。血液常規(guī)
檢查:嗜酸性粒細(xì)胞增高。
得分要點(diǎn):
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷 支氣管哮喘(急性發(fā)作期)。
(2)診斷依據(jù)
①青年女性。
?、诖?、呼吸困難反復(fù)發(fā)作。
③查體有發(fā)紺、雙肺滿布哮鳴音。
?、軣o異常心音、雜音、肝脾不大,雙下肢無水腫。
?、菅?dú)夥治鼋Y(jié)果提示呼吸性堿中毒,血液常規(guī)檢查示嗜酸性粒細(xì)胞增高。
2.鑒別診斷(5分)
?、僮笮乃ソ咭鸬拇雍粑щy。
?、诼宰枞苑渭膊?COPD)。
?、凵蠚獾雷枞?。
④變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤。
3.進(jìn)一步檢查(4分)
?、賆線胸片。
?、诤粑δ軝z查。
③特異性變應(yīng)原的檢測。
4.治療原則(3分)
①脫離變應(yīng)原。
?、谒幬镏委熤夤軘U(kuò)張藥,如β2受體激動劑、茶堿類、抗膽堿藥;抗炎藥,如糖皮質(zhì)激素。
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