急、慢性腎小球腎炎-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第二十七節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記
2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能全國(guó)考試時(shí)間為2017年6月17日-6月23日,具體由各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)師資格考試領(lǐng)導(dǎo)小組組織實(shí)施。為方便考生復(fù)習(xí),環(huán)球網(wǎng)校分享“急、慢性腎小球腎炎-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第二十七節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記”供考生參閱,希望對(duì)備考2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的考生有幫助。環(huán)球網(wǎng)校隨時(shí)更新臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試復(fù)習(xí)筆記,歡迎考生持續(xù)關(guān)注環(huán)球網(wǎng)校臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試頻道。
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第二十七節(jié) 急、慢性腎小球腎炎
【診斷】
1.本癥通常于前驅(qū)感染后1~3周起病。
2.起病較急,病情輕重不一,輕者僅有尿常規(guī)及C3補(bǔ)體異常,并無(wú)具體臨床表現(xiàn);重者可發(fā)生急性腎功能衰竭。
3.癥狀
(1)血尿 幾乎所有患者均有腎小球源性血尿,常為疾病首發(fā)癥狀。
(2)蛋白尿 幾乎所有患者有蛋白尿,大都在0. 5~3. 5g/d。
(3)水腫 輕者晨起眼瞼或伴有下肢水腫,少數(shù)嚴(yán)重患者可延及全身,呈可凹性。
(4)高血壓 多為一過(guò)性高血壓。
(5)少尿 初起病時(shí)大部分患者有尿量減少。
(6)全身表現(xiàn) 常有乏力、厭食、惡心、頭暈等。
4.血補(bǔ)體C3以及總補(bǔ)體在發(fā)病初期下降,8周內(nèi)漸恢復(fù)正常。
5.抗鏈球菌溶血素“O”( ASO)可升高,部分患者起病早期循環(huán)免疫復(fù)合物及血清冷球蛋白可呈陽(yáng)性。
【鑒別診斷】
1.以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病(環(huán)球網(wǎng)校分享急、慢性腎小球腎炎-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第二十七節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記);其他病原體感染后急性腎炎;系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎又稱膜增生性腎小球腎炎;系膜增生性腎小球腎炎。
2.急進(jìn)性腎小球腎炎。
3.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎及過(guò)敏性紫癜腎炎等。
【進(jìn)一步檢查】
(1) 24h尿蛋白定量、內(nèi)生肌酐清除率檢查。
(2)肝腎功能、免疫球蛋白、補(bǔ)體,ASO、血沉、C反應(yīng)蛋白檢查。
(3)心電圖、胸片、雙腎B超檢查,根據(jù)病情需要做心臟彩超。
(4)腎穿刺活檢。
(5)血常規(guī)、尿常規(guī)檢查。
【治療原則】
本病治療以休息及對(duì)癥治療為主。急性腎衰竭患者應(yīng)予透析,待其自然恢復(fù)。不應(yīng)用激素及細(xì)胞毒藥物。
1.一般治療 急性期必須臥床休息,待肉眼血尿消失,水腫消退,血壓恢復(fù)正常。低鹽飲食(<3g/d),腎功能正常者無(wú)須限制蛋白質(zhì)攝入量,出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白攝入量,并以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主。明顯少尿的急性腎衰竭者須限制液體攝入量。
2.治療感染灶 在病灶細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí),應(yīng)積極給予抗生素治療。對(duì)反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎,待腎炎病情穩(wěn)定,可擇期行摘除術(shù)。術(shù)前術(shù)后應(yīng)用青霉素2周。
3.對(duì)癥治療 包括利尿、降壓和中醫(yī)藥治療。
二、慢性腎小球腎炎
【診斷】
1.蛋白尿 尿蛋白量常在1~3g/d。
2.血尿 呈腎小球源性血尿。以增生或局灶硬化為主要病理改變者,還能出現(xiàn)肉眼血尿。
3.水腫 多為眼瞼和(或)下肢輕至中度可凹性水腫,一般無(wú)體腔積液。
4.高血壓 腎功能不全時(shí)易出現(xiàn)高血壓。但部分病例高血壓可出現(xiàn)于腎功能正常時(shí)。
5.慢性進(jìn)行性腎功能損害 可因感染、勞累、血壓增高成用腎毒性藥物而急劇惡化,腎功能衰竭時(shí)常出現(xiàn)貧血。
【鑒別診斷】
1.其他原發(fā)性腎小球腎炎 隱匿性腎小球腎炎;感染后急性腎炎。
2.遺傳性進(jìn)行性腎炎。
3.原發(fā)性高血壓腎損害。
4.其他繼發(fā)性腎炎 如狼瘡腎炎、過(guò)敏性紫癜腎炎等。
【進(jìn)一步檢查】
參見(jiàn)“急性腎小球腎炎”進(jìn)一步檢查。
【治療原則】
1.積極控制高血壓 治療原則為力爭(zhēng)把血壓控制在理想水平,選擇能延緩腎功能惡化、具有腎保護(hù)作用的降血壓藥物。
2.蛋白質(zhì)及磷攝入的限制 腎功能不全的患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度控制蛋白質(zhì)攝入量。
3.應(yīng)用抗血小板聚集藥 雙嘧達(dá)莫、阿司匹林。
4.避免對(duì)腎臟的進(jìn)一步損害。
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【典型例題及得分要點(diǎn)】
例題1
主訴:女性,10歲,水腫、血尿9天,進(jìn)行性少尿7天。
病史:患兒9天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫,尿色發(fā)紅。7天前尿色變淺,但尿量進(jìn)行性減少,每日130~150ml,化驗(yàn)血肌酐498. 6μmol/L,擬診為“腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全”,曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理,病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸,口服氧化淀粉及速尿治療,尿量增至300~400ml/d?;純?個(gè)月來(lái)有咽部不適,無(wú)用藥史,患病以來(lái)精神食欲稍差,大便正常,睡眠可。
既往曾患“氣管炎、咽炎”,無(wú)腎病史。
查體:T 36.9℃,P 90次/分,R 24次/分,BP 145/80mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,重病容,精神差,眼瞼水腫,結(jié)膜稍蒼白,鞏膜無(wú)黃染。咽稍充血,扁桃體Ⅰ~Ⅱ度腫大,未見(jiàn)膿性分泌物,皮膚、黏膜無(wú)出血點(diǎn)。心肺無(wú)異常。腹稍膨隆,肝肋下2cm,無(wú)壓痛,脾未觸及,移動(dòng)性濁音(一)。雙下肢可凹性水腫。
輔助檢查:Hb 83g/L,RBC 2.8×1012/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞1.4%,WBC 11.3×109/L,分葉核中性粒細(xì)胞82%,淋巴細(xì)胞16%,PLT 207×109/L,血沉(ESR) 110mm/h,尿蛋白(++),紅細(xì)胞10~12個(gè)/HP,白細(xì)胞1~4個(gè)/HP,尿比重1.010,24h尿蛋白定量為2.2g。BUN 36. 7mmol/L,肌酐546. 60μmol/L,總蛋白60. 9g/L,白蛋白35. 4g/L,膽固醇4.5mmol/L,補(bǔ)體C3 0.48g/L,ASO800U/L。
得分要點(diǎn):
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷
?、偌毙阅I小球腎炎(環(huán)球網(wǎng)校分享急、慢性腎小球腎炎-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第二十七節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記)。
②急性腎功能不全。
(2)診斷依據(jù)
?、偌毙阅I小球腎炎發(fā)病前有咽部感染,有蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等典型癥狀。有血壓高、眼瞼水腫、雙下肢可凹牲水腫體征。尿蛋白(++),24h尿蛋白定量高于正常,尿紅細(xì)胞增多,血補(bǔ)體C3減低,ASO高。
?、诩毙阅I功能不全尿少,血BUN和肌酐明顯升高,貧血。
2.鑒別診斷(5分)
?、倌ぴ錾阅I小球腎炎。
?、诩边M(jìn)性腎小球腎炎。
?、邰駁A腎病。
④腎前性腎功能不全。
3.進(jìn)一步檢查(4分)
?、傺?dú)夥治?、血電解質(zhì)檢查。
?、陔p腎B超。
③X線胸片。
?、鼙匾獣r(shí)行腎活檢。
4.治療原則(3分)
?、倏垢腥?。
?、诶颉?/p>
?、劢祲骸?/p>
?、?chē)?yán)格液體管理,限制入水量。
例題2
主訴:女性,25歲,咽部不適2周,水腫、尿少5天。
病史:患者于2周前咽部不適,輕咳,無(wú)發(fā)熱,自服諾氟沙星(氟哌酸)治療,未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。近5天發(fā)現(xiàn)雙腿發(fā)脹,雙眼瞼水腫,晨起時(shí)明顯,同時(shí)尿量減少,300~500ml/d,尿色較紅。于外院查尿蛋白(++),血壓升高。發(fā)病以來(lái)精神、食欲可,輕度腰酸、乏力,無(wú)尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍,體重2周來(lái)增加4kg。
查體:T 36.6℃,P 84次/分,R 20次/分,BP 163/95mmHg;皮膚無(wú)皮疹及出血點(diǎn),淺淋巴結(jié)未觸及腫大,眼瞼水腫,鞏膜無(wú)黃染,咽紅,扁桃體不大,心肺無(wú)異常,腹軟,肝脾不大,移動(dòng)性濁音(一),雙腎區(qū)無(wú)叩痛,雙下肢可凹性水腫。
輔助檢查:Hb 140g/L,WBC 7.5×109/L,PLT 220X109/L;尿蛋白(++),24h尿蛋白定量為3g,尿WBC 0~1個(gè)/HP,尿RBC 20~30個(gè)/HP,偶見(jiàn)顆粒管型;肝功能正常;BUN 8. 5mmol/L,Scr 140μmol/L;血ⅠgG、ⅠgM、ⅠgA正常,樸體C3 0.5g/L, ASO 820U/L, HBV(一)。
得分要點(diǎn):
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)。
(2)診斷依據(jù)
①在咽部感染后10天發(fā)生少尿,水腫(眼瞼、下肢),尿色紅,血壓高(163/95mmHg)。
?、诨?yàn)?zāi)虻鞍?++),有鏡下血尿(尿RBC20~30個(gè)/HP),有氮質(zhì)血癥,補(bǔ)體C3低。
?、塾墟溓蚓腥臼泛虯SO高。
2.鑒別診斷(5分)
①其他病原體感染后急性腎炎,如病毒性腎炎。
②ⅠgA腎病。
?、奂边M(jìn)性腎小球腎炎。
④全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎。
3.進(jìn)一步檢查(4分)
?、俑共緽超。
?、贏NA譜。
?、郾匾獣r(shí)行腎活檢。
4.治療原則(3分)
?、僖话阒委?,如臥床休息,低鹽飲食等。
②抗感染治療、對(duì)癥治療,如利尿消腫,降壓等。
?、壑嗅t(yī)藥治療。
?、苋暨M(jìn)展發(fā)生急性腎衰竭時(shí)可透析治療。
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