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2017臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試考前沖刺必背循環(huán)系統(tǒng)疾病考點(diǎn)

更新時(shí)間:2017-08-09 11:09:10 來(lái)源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽160收藏16

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  一、心力衰竭

  最主要原因:心肌收縮力減弱;

  最常見(jiàn)誘因:感染;

  高血壓:后負(fù)荷;

  心功能分級(jí):NYHA 分級(jí)和 Lillip 分級(jí);

  A:無(wú)改變無(wú)癥狀; B:有改變無(wú)癥狀;

  C:有癥狀有改變; D:頑固性心力衰竭,預(yù)后較差;

  (一)慢性心力衰竭

  1.慢性左心衰:最早出現(xiàn)勞力性呼吸困難,最典型表現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難;最嚴(yán)重表現(xiàn)端坐呼吸。體征:雙肺底濕啰音或雙肺底中小水泡音;

  2.慢性右心衰:最早表現(xiàn)雙下肢水腫,最典型表現(xiàn)肝頸靜脈回流征陽(yáng)性;

  首選檢查:UCG(超聲心動(dòng)圖);BNP 血漿腦利鈉肽判斷心衰預(yù)后;

  治療:利尿、ACEI、b-受體阻滯劑;

  洋地黃適應(yīng)證:心衰+房顫,心衰+心腔擴(kuò)大;

  禁忌證:“急死肥魚(yú)不能吃”

  最早出現(xiàn)心律失常:室早,室性期前收縮;

  洋地黃中毒:若鉀低首選補(bǔ)鉀再用苯妥英鈉,若鉀不低直接用苯妥英鈉;

  “比卡美”比索洛爾、美托洛爾,卡維地洛可以用于治療心衰;

  (二)急性左心衰

  臨床表現(xiàn):急性肺水腫;咳粉紅色泡沫痰;體征:雙肺布滿干濕啰音;

  治療:血壓高硝普鈉,血壓低西地蘭,血壓不高不低呋塞米(速尿)。

  二、心律失常

  所有心律失常首選檢查方法:ECG(心電圖);1 分

  所有心律失常治療原則:沒(méi)有癥狀不治療,有了癥狀才治療;血壓正常我用藥,血壓低我電擊,看到偶發(fā)必觀察。

  III°房室傳導(dǎo)阻滯:只能用人工心臟起搏器;

  (一)房顫

  心電圖:P 波消失,出現(xiàn)小 f 波(350-600次/分),心室率、心律絕對(duì)不規(guī)則;

  治療:轉(zhuǎn)復(fù)竇律,維持竇律,控制室律,抗凝;

  (1)如房顫 48 小時(shí)之內(nèi),按照以上四個(gè)步驟治療;

  轉(zhuǎn)復(fù)竇律用兩酮,前 3 后 4 要抗凝,胺碘酮和普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)竇律,有器質(zhì)性心臟病絕對(duì)不用普羅帕酮;

  控制室率用非二氫吡啶類(lèi):維拉帕米和地爾硫卓;

  抗凝:華法林,INR2-3;

  (2)如房顫>48 小時(shí),3 周→轉(zhuǎn)復(fù)→4 周,

  (3)持續(xù)性房顫:房顫持續(xù) 7 天;

  (二)室上速

  1.突發(fā)突止+心室率絕對(duì)規(guī)則,心室率 150-250 次/分(180 次/分),窄 QRS 波,逆行 P波;

  2.首選腺苷或維拉帕米治療;預(yù)激引起的室上速只能選擇腺苷或兩酮(胺碘酮和普羅帕酮);

  3.室上速治療最好射頻消融。

  (三)室性心律失常:

  有癥狀的室性心律失常,無(wú)論室早或是室性心動(dòng)過(guò)速首選利多卡因;利多卡因無(wú)效選擇胺碘酮。如有血流動(dòng)力學(xué)障礙首選電復(fù)律。血壓低即為血流動(dòng)力學(xué)障礙。

  1.室性心動(dòng)過(guò)速

  心電圖特點(diǎn):QRS 波寬大畸形,心室率 150-250 次/分,心室?jiàn)Z獲和室性融合波;

  治療:

  2.房室傳導(dǎo)阻滯:

  (1)I 度房室傳導(dǎo)阻滯:PR 間期>0.2;

  (2)II 度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯:PR 間期逐漸延長(zhǎng),QRS 波偶然脫落;

  II 度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯:每3-5 個(gè) P 波就可以出現(xiàn)一個(gè) QRS 波脫落,PR 間期恒定;

  (3)III 度房室傳導(dǎo)阻滯:P 波與 QRS 波互不相關(guān),大炮音;治療:人工心臟起搏器。

  3.室顫:原因缺血性心肌病,定點(diǎn)圖無(wú)法辨認(rèn);

  三、心臟驟停

  1.病理生理機(jī)制:室顫和室速;是心臟猝死的直接原因,心臟猝死最常見(jiàn)的病因是冠心

  病。

  2.生物學(xué)死亡:4-6 分鐘,腦血流中斷超過(guò) 10s 意識(shí)喪失,超過(guò) 60s 自主呼吸停止,超過(guò) 2 分鐘腦水腫,超過(guò) 4-6 分鐘不可逆腦損害,超過(guò) 8 分鐘腦死亡。

  3.一個(gè)人胸悶胸痛后跌倒為心臟驟停;金標(biāo)準(zhǔn):大動(dòng)脈搏動(dòng)消失(頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈) ,銀標(biāo)準(zhǔn):心音消失,心肺復(fù)蘇成功的保證是氣道保持通暢。

  4.除顫無(wú)論幾次都是 360J,如雙相波為 150-200J;

  5.心肺復(fù)蘇:防止腦缺氧腦水腫前提必須維持循環(huán)功能的穩(wěn)定。

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  四、高血壓

  理想血壓:120/80mmHg;

  140、160、180

  1級(jí)2級(jí)3級(jí)

  1.臨床表現(xiàn):

  高血壓危象:包括高血壓急癥和高血壓亞急癥,舒張壓≥130mmHg,頭痛,視力模糊,常合并腎功能損害;

  高血壓急癥:是指血壓顯著升高并伴有靶器官損害;

  高血壓亞急癥:是指血壓顯著升高并不伴有把器官損害;

  急進(jìn)性高血壓或惡性高血壓:視物模糊+III 級(jí)眼底,視乳頭水腫(IV 級(jí)眼底,為惡性高血壓);

  高血壓腦?。侯^痛,嘔吐,惡心;

  2.高血壓控制

  (1)糖尿病、腎病患者合并高血壓:如果 24 小時(shí)尿蛋白≥1g,血壓控制在 125/75mmHg;如果 24 小時(shí)尿蛋白<1g,血壓控制在130/80mmHg;

  (2)老年認(rèn)高血壓控制在 140-150/65-90mmHg;

  (3)藥物治療的選擇:90、100、110

  口訣:老人心衰利尿,率快絞痛洛爾,糖尿外周變心;老人喝酒加鹽,冠心改道喝粥;心衰心梗糖腎,

  3.治療:腎實(shí)質(zhì)性高血壓必須限制鈉鹽的攝入,每日<3g;

  腎血管型高血壓:上腹部、背及肋脊角處可聞及血管雜音,禁用 ACEI 或 ARB;

  主動(dòng)脈兩上肢血壓不等:主動(dòng)脈夾層;

  上下肢血壓不等:主動(dòng)脈縮窄;

  五、冠心病

  最核心:高血脂;酗酒不是主要因素;

  體重:超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重者容易并發(fā)冠心病,BMI≥24 為超重,≥28 為肥胖。

  急性冠狀動(dòng)脈綜合征:

  (1)不穩(wěn)定性心絞痛:ST 段不高,

  (2)非 ST 段抬高性心肌梗死:

  (1)和(2)統(tǒng)稱為非 ST 段抬高性急性冠脈綜合征,治療不溶栓,或介入或肝素;

  (3)ST 段抬高性心肌梗死:溶栓治療。

  (一)心絞痛

  (1)勞力性心絞痛:分為初發(fā)型(一個(gè)月之內(nèi))、穩(wěn)定型(一個(gè)月以上)、惡化勞力性心絞痛(一個(gè)月以上發(fā)作增多,病情加重);

  (2)變異性心絞痛:暫時(shí)性 ST 段抬高,冠狀動(dòng)脈痙攣引起;首選鈣通道阻滯劑 CCB。變異性心絞痛忌用 b-受體阻滯劑。不穩(wěn)定。

  (3)梗死后心絞痛:在急性心肌梗死后不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛,典型表現(xiàn)肌鈣蛋白不高。

  穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機(jī)制:耗氧增加;

  不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機(jī)制:心肌灌注減少;

  能夠用硝酸甘油緩解的是穩(wěn)定性心絞痛,不能緩解的是不穩(wěn)定性心絞痛;

  首選檢查方法:ECG(心電圖)。

  穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性心絞痛金標(biāo)準(zhǔn)均是冠脈造影;

  (二)心肌梗死

  ST 段抬高性心肌梗死:有血栓,治療首選溶栓;無(wú)血栓,首選介入。

  非 ST 段抬高性心肌梗死:

  心肌梗死最突出的表現(xiàn):疼痛,瀕死感。

  心肌梗死容易出現(xiàn)心律失常:左快右慢:左冠狀動(dòng)脈:快速性心律失常,右冠狀動(dòng)脈:

  緩慢性心律失常;左前右下:左冠狀動(dòng)脈:前壁心肌梗死,右冠狀動(dòng)脈:下壁心肌梗死;

  前間壁: 局限前壁: 前側(cè)壁: 高側(cè)壁:

  廣泛前壁:最常見(jiàn)的心肌梗死;

  下壁:右心梗下壁禁用利尿劑和擴(kuò)血管藥物,首選補(bǔ)充血容量,低分子右旋糖酐;

  心肌梗死確診肌鈣蛋白。

  最早出現(xiàn)的是肌紅蛋白,CK-MB 能夠正確反映心肌梗死范圍,峰值提前 2 小時(shí)出現(xiàn)提示溶栓成功(關(guān)于 CK-MB 的兩個(gè)考點(diǎn));

  出現(xiàn)時(shí)間:

  并發(fā)癥:(1)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:又是急性二尖瓣關(guān)閉不全最常見(jiàn)的病因。急性二尖瓣關(guān)閉不全又稱急性二尖瓣脫垂綜合征。如果雜音為一過(guò)性為失調(diào),如果雜音為永久性為斷裂。

  (2)栓塞:最常引起腦栓塞

  (3)心室膨脹瘤:ST 段持續(xù)抬高,有反常搏動(dòng);

  所有心肌梗死并發(fā)癥的確診均依靠 UCG(超聲心動(dòng)圖),治療依靠手術(shù);

  溶栓:尿激酶,時(shí)間窗:12 小時(shí),溶栓有效指標(biāo)?

  心肌梗死患者一旦發(fā)生室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速立即應(yīng)用利多卡因;

  防止心肌梗死范圍擴(kuò)大:選用 b-受體阻滯劑;

  非 ST 段抬高性心肌梗死:中危高危直接介入,低危用肝素;

  (三)血脂紊亂

  HDL 對(duì)心臟好,LDL 對(duì)心臟有危害;

  TC(高膽固醇)和 LDL-C 增高為主:首選他汀類(lèi);

  TG(高甘油三酯)增高為主:首選貝特類(lèi);

  六、心臟瓣膜病

  所有心臟瓣膜疾病發(fā)病原因:我國(guó)風(fēng)濕性心臟病,國(guó)外瓣膜退行性改變和二尖瓣脫垂;

  所有瓣膜疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn):UCG(超聲心動(dòng)圖);銀標(biāo)準(zhǔn):心臟聽(tīng)診。

  所有瓣膜疾病首選手術(shù)瓣膜置換;

  收縮 舒張

  二(三) 關(guān) 狹(開(kāi) )

  ↓

  主(肺) (狹)開(kāi)→關(guān)

  (一)二尖瓣狹窄

  最先擴(kuò)大:左房,容易出現(xiàn)房顫,最容易堵塞腦,典型的梨形心,心腰飽滿,心尖區(qū)可

  聞及舒張期雜音,開(kāi)瓣音提示瓣膜彈性良好,嚴(yán)重時(shí)肺動(dòng)脈瓣區(qū)聞及 Graham-Steel 雜

  音;

  超聲心動(dòng)圖:城墻樣改變;

  心電圖:雙峰 P 波;

  最致命性并發(fā)癥:右心衰竭;最危險(xiǎn)腦栓塞;最少見(jiàn)感染性心內(nèi)膜炎。

  治療:瓣膜置換,二尖瓣狹窄能夠聞及開(kāi)瓣音(彈性尚可):首選經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù);

  (二)二尖瓣關(guān)閉不全

  急性二尖瓣關(guān)閉不全:乳頭肌功能失調(diào)或斷裂咳粉紅色泡沫痰;心尖區(qū)收縮期雜音;治療:瓣膜置換;

  (三)主動(dòng)脈瓣狹窄

  三聯(lián)征:心絞痛,暈厥,呼吸困難;癥狀、體征和聽(tīng)診和肥厚性梗阻性心肌病完全相同;

  左緣第 3 肋和胸骨右緣第 2 肋收縮期雜音,40歲以上肥厚性心肌病,40 歲以上主動(dòng)脈瓣狹窄。

  平均壓力差:中度:25-40mmHg,嚴(yán)重時(shí)>40mmHg;

  主動(dòng)脈瓣狹窄的患者禁用血管擴(kuò)張劑尤其是 ACEI(能導(dǎo)致致命性低血壓);

  (四)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

  胸骨左緣第 2 肋和胸骨左緣第 3 肋舒張期雜音,主動(dòng)脈瓣反流時(shí)在心尖部可聞及柔和的舒張中期的 Austin-Flint 雜音;

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  七、感染性心內(nèi)膜炎:3 分

  左腦右肺;

  (一)急性感染性心內(nèi)膜炎:金葡菌,首選萘夫青霉素(萘夫西林);

  周?chē)w征:三死:見(jiàn)鬼死 Janeway 損害,熬死 Osler 結(jié)節(jié),裸死 Roth 斑

  (二)亞急性感染性心內(nèi)膜炎:草綠色鏈球菌:首選青霉素,無(wú)效首選萬(wàn)古霉素,療程

  4-6 周。

  確診金標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng),共采血 3 次(重復(fù)采血 3 次),用藥之后3 小時(shí)檢查;銀標(biāo)準(zhǔn):UCG(贅生物≥10mm、心內(nèi)膜炎合并房室傳導(dǎo)阻滯、真菌性心內(nèi)膜炎,首選手術(shù))

  八、心肌疾病

  (一)擴(kuò)張性心肌病

  題眼:30 歲左右男輕人出現(xiàn)心衰;

  超聲心動(dòng)圖:典型特點(diǎn)一大(心腔大)、二薄(室間隔和室壁薄)、三弱(室壁搏動(dòng)弱)、四小(二尖瓣口開(kāi)放幅度小),超聲心動(dòng)圖呈鉆石雙峰圖形。

  首選β-受體阻滯劑,不但能控制新帥而且能延長(zhǎng)存活時(shí)間;

  (二)肥厚性梗阻性心肌病

  超聲心動(dòng)圖:SAM 現(xiàn)象;Brockenbrough 現(xiàn)象陽(yáng)性;

  β-受體阻滯劑和蹲可使雜音減弱;

  運(yùn)動(dòng)和硝酸甘油可使雜音增強(qiáng);

  (三)心肌炎

  常見(jiàn)致病菌:柯薩奇 B 組病毒;

  題眼:發(fā)熱感冒后出現(xiàn)心臟雜音即可診斷病毒性心肌炎,原來(lái)有心臟雜音,因?yàn)榘窝赖?/p>

  感染出現(xiàn)發(fā)熱即可診斷為感染性心內(nèi)膜炎。青少年感冒后心悸為病毒性心肌炎;

  CK-MB 增高(與非 ST 段抬高性心肌梗死相同);

  確診首選血培養(yǎng);

  九、急性心包炎

  在我國(guó)最常見(jiàn)原因:柯薩奇 A 組病毒;心包疼滲出緊,體征:心包摩擦音,呈抓刮樣。

  滲出型心包炎:心音遙遠(yuǎn),Ewat 征,奇脈;

  確診:UCG(金標(biāo)準(zhǔn)),銀標(biāo)準(zhǔn):心電圖(ST 段弓背向下抬高,心電圖凹面向上);

  十、休克

  中度休克脈搏、收縮壓、失血量 20%-40%(800-1600ml);

  尿量<30ml/h、比重增加表明血容量不足;

  血壓正常、尿少、比重低表明急性腎衰;

  當(dāng)尿量維持在 30ml/h 以上時(shí),說(shuō)明休克以糾正;

  PCWP 正常值 6-15mmHg,>18mmHg見(jiàn)于心源性休克。

  心臟指數(shù)(CI)正常值:2.5-3.5L/(min.m);

  動(dòng)脈血乳酸鹽:1-1.5mmol/L,反應(yīng)休克預(yù)后;

  (一)低血容量休克

  1.中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

  口訣:常壓 CVP,高縮低就低;低壓 CVP,高高衰低低,正常衰或低;

  2.首選平衡鹽溶液;

  (二)感染性休克

  快(早期用)、大(用量大 10-20 倍)、撤(撤離不超過(guò) 48 小時(shí));

  治療首選腎上腺素;

  十一、周?chē)芗膊?/p>

  1.看到足背動(dòng)脈減弱或消失:就是動(dòng)脈血管性疾病;

  2.動(dòng)脈血管性疾病會(huì)出現(xiàn) Buerger 試驗(yàn)陽(yáng)性;

  動(dòng)脈硬化性閉塞癥 血栓閉塞性脈管炎

  發(fā)病年齡 >45歲 <45歲

  三高 常見(jiàn) 常無(wú),吸煙

  受累血管 大中動(dòng)脈 中小動(dòng)脈,由遠(yuǎn)及近

  “老人三高二扭曲,年輕吸煙而光滑”,治療擴(kuò)血管、抗血小板聚集;

  (三)單純性下肢靜脈曲張:靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺陷、淺靜脈壓力升高;

  大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn):Trendelenburg 試驗(yàn),交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全;松開(kāi)止血帶

  深靜脈通暢試驗(yàn):Perthes 試驗(yàn),提示深靜脈不通暢;

  交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn):Pratt 試驗(yàn),提示有功能不全的交通靜脈;未松開(kāi)止血帶(繃帶)

  (四)下肢深靜脈血栓 1 分

  年齡是下肢深靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;

  中央型:髂窩股三角區(qū)疼痛,

  周?chē)停盒⊥葎⊥?,Homans 征陽(yáng)性

  混合型:股白腫、股青腫

  溶栓時(shí)間窗:72 小時(shí);手術(shù)取栓不超過(guò) 48 小時(shí)。栓子脫落到肺絕對(duì)不能超過(guò) 14 天;

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