2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試病例分析精選試題解析（2）

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病歷摘要

女性，20歲。水腫、肉眼血尿5天，尿量減少伴頭痛1天。

患者5天前無明確誘因晨起后發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫，同日出現(xiàn)尿色呈洗肉水樣，尿中有泡沫，無血絲及血塊，無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。休息后癥狀無減輕，并逐漸出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫。1天前出現(xiàn)頭部持續(xù)性脹痛伴惡心，未嘔吐，無眩暈、耳鳴及視物模糊，自覺尿量較前減少，約500ml/d。發(fā)病以來無發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛、腹瀉，食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前2周曾因發(fā)熱、咽痛外院診斷為“急性扁桃體炎”，給予青霉素抗炎1周，癥狀好轉(zhuǎn)。無高血壓、肝炎、結(jié)核病史。父母體健，無腎臟病及高血壓病家族史。

查體：T36.7℃，P90次/分，R20次/分，BP170/100mmHg。皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。顏面及雙眼瞼水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，未見膿苔，甲狀腺不大，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率90次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音(-)。腎區(qū)無叩痛，雙下肢中度凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī);Hb 112g/L，RBC 3.51×1012/L，WBC 6.9×109/L，N 0.75，Plt 285×109/L。尿常規(guī)：Pro(++)，RBC滿視野/HP，WBC 5～8/HP，顆粒管型4～6個(gè)/ HP，尿蛋白定量1.8g/d，血Cr 8.8μmol/L，BUN 9.8mmol/L，Alb34g/L。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案

病歷摘要

女性，20歲。水腫、肉眼血尿5天，尿量減少伴頭痛1天。

患者5天前無明確誘因晨起后發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫，同日出現(xiàn)尿色呈洗肉水樣，尿中有泡沫，無血絲及血塊，無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。休息后癥狀無減輕，并逐漸出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫。1天前出現(xiàn)頭部持續(xù)性脹痛伴惡心，未嘔吐，無眩暈、耳鳴及視物模糊，自覺尿量較前減少，約500ml/d。發(fā)病以來無發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛、腹瀉，食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前2周曾因發(fā)熱、咽痛外院診斷為“急性扁桃體炎”，給予青霉素抗炎1周，癥狀好轉(zhuǎn)。無高血壓、肝炎、結(jié)核病史。父母體健，無腎臟病及高血壓病家族史。

查體：T36.7℃，P90次/分，R20次/分，BP170/100mmHg。皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。顏面及雙眼瞼水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，未見膿苔，甲狀腺不大，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率90次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音(-)。腎區(qū)無叩痛，雙下肢中度凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī);Hb 112g/L，RBC 3.51×1012/L，WBC 6.9×109/L，N 0.75，Plt 285×109/L。尿常規(guī)：Pro(++)，RBC滿視野/HP，WBC 5～8/HP，顆粒管型4～6個(gè)/ HP，尿蛋白定量1.8g/d，血Cr 8.8μmol/L，BUN 9.8mmol/L，Alb34g/L。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時(shí)間：15分鐘

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分22分

一、初步診斷及診斷依據(jù)9分

(一)初步診斷

急性腎小球腎炎 2.5分

腎性高血壓 0.5分

(二)主要診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分;未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分)

1.急性腎小球腎炎：

(1)青年女性，急性起病。 1分

(2)發(fā)病2周前有上呼吸道感染史。 1分

(3)肉眼血尿、水腫、尿量減少、血壓升高。 1.5分

(4)尿檢異常(蛋白尿、血尿、管型尿)、氮質(zhì)血癥。 1.5分

2.腎性高血壓：青年女性，腎臟疾病之后出現(xiàn)頭痛、血壓升高，無高血壓家族史。 1分

二、鑒別診斷4分

1.急進(jìn)性腎小球腎炎 2分

2.系膜增生性腎小球腎炎 0.5分

3.膜增生性腎小球腎炎 0.5分

4.全身性疾病腎臟損害(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等) 1分

三、進(jìn)一步檢查5分

1.監(jiān)測(cè)腎功能。 1分

2.尿相差顯微鏡。 0.5分

3.抗鏈“O”、補(bǔ)體C3、乙肝兩對(duì)半、抗核抗體譜，抗GBM抗體。 2分

4.雙腎B超。 1分

5.必要時(shí)行腎穿刺活檢。 0.5分

四、治療原則4分

1.臥床休息、限制水鹽及蛋白質(zhì)的攝入。 1分

2.感染灶的治療。 0.5分

3.對(duì)癥治療：利尿、降壓。 2分

4.必要時(shí)透析治療。 0.5分