2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試病例分析精選試題解析（1）

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病歷摘要

女性，19歲。發(fā)熱伴腹痛、腹瀉2天。

患者2天前中午在外就餐，當(dāng)天晚上8點(diǎn)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃～40℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、全身不適，同時(shí)出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性，位于下腹和臍周，大便共10次，開始為稀便帶黏液，量較多，后為膿血便，量少，伴有明顯的里急后重，無惡心、嘔吐，自服黃連素3次/片，共服用2次，無好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來精神差，食欲下降，睡眠差，小便量少。既往體健，否認(rèn)類似疾病發(fā)作史，否認(rèn)慢性消化道疾病史。

查體：T 39.5℃，P 130次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。急性熱病容，眼窩稍內(nèi)陷，皮膚彈性差，未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染。頸軟，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率130次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(-)，腸鳴音9次/分。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查(-)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 125g/L，WBC 14.5×109/L，N 0.85，Plt 250×109/L。糞常規(guī)：鏡檢WBC 40～50/HP，RBC 15～20/HP。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)(兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案

病歷摘要

女性，19歲。發(fā)熱伴腹痛、腹瀉2天。

患者2天前中午在外就餐，當(dāng)天晚上8點(diǎn)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃～40℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、全身不適，同時(shí)出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性，位于下腹和臍周，大便共10次，開始為稀便帶黏液，量較多，后為膿血便，量少，伴有明顯的里急后重，無惡心、嘔吐，自服黃連素3次/片，共服用2次，無好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來精神差，食欲下降，睡眠差，小便量少。既往體健，否認(rèn)類似疾病發(fā)作史，否認(rèn)慢性消化道疾病史。

查體：T 39.5℃，P 130次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。急性熱病容，眼窩稍內(nèi)陷，皮膚彈性差，未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染。勁軟，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率130次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(-)，腸鳴音9次/分。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查(-)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 125g/L，WBC 14.5×109/L，N 0.85，Plt 250×109/L。糞常規(guī)：鏡檢WBC 40～50/HP，RBC 15～20/HP。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)(兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時(shí)間：15分鐘

評分標(biāo)準(zhǔn)總分22分

一、初步診斷3分

急性細(xì)菌性痢疾 3分

二、診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分)5分

1.急性發(fā)熱、腹痛、腹瀉伴有明顯的里急后重，大便為黏液膿血便。有在外就餐史。 2分

2.急性熱病容，高熱，眼窩內(nèi)陷有脫水表現(xiàn)，左下腹輕壓痛，腸鳴音活躍。 1分

3.血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，糞便鏡檢見大量白細(xì)胞和紅細(xì)胞。 2分

三、鑒別診斷4分

1.其他感染性腹瀉 1.5分

2.食物中毒 1.5分

3.急性阿米巴痢疾 1分

四、進(jìn)一步檢查5分

1.糞培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，糞找阿米巴。 3分

2.血電解質(zhì)、血糖等。 1分

3.動脈血?dú)夥治觥?1分

五、治療原則5分

1.選擇敏感抗菌藥物。 2分

2.補(bǔ)充電解質(zhì)、液體;退熱、解痙止痛等。 2分

3.臥床休息，限制飲食，營養(yǎng)支持治療，消化道隔離至糞培養(yǎng)連續(xù)兩次陰性。 1分