2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試第一站考前沖刺模擬試題（4）

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簡(jiǎn)要病史：男性，23歲，右胸刀扎傷1小時(shí)，感胸痛、呼吸困難。

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：開(kāi)放性胸外傷、右側(cè)氣胸

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容(13分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)(8分)

① 受傷部位、受傷方式、刀器情況(2.5分)

② 傷口有否大量出血、冒氣泡，胸部有無(wú)皮下氣腫(2分)

③ 伴隨癥狀：有無(wú)心慌、紫紺、呼吸困難及胸痛程度(2.5分)

④ 有否合并其他部位損傷表現(xiàn)，如腹痛、腹脹(1分)

2. 診療經(jīng)過(guò)(2分)

① 傷口是否覆蓋、按壓(1分)

② 是否作過(guò)簡(jiǎn)單處理或注射TAT(1分)

(二)相關(guān)病史(3分)

1. 有無(wú)藥物過(guò)敏史(1分)

2. 有無(wú)出血性疾病病史，有無(wú)心臟、肺部疾病史(2分)

[病例摘要]女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月

1 年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來(lái)的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說(shuō)話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T(mén)3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg.既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無(wú)類(lèi)似患者。

查體：T37℃，P110次/分，R26次 /分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無(wú)紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征(-)。

[分析]

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷

1.Graves病　　2.甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí)

(二)診斷依據(jù)

1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕熱、肌無(wú)力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效

2.甲亢性心臟?、儆蠫raves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫

二、鑒別診斷(5分)

1.繼發(fā)甲亢

2.單純性甲狀腺腫

3.自主性高功能甲狀腺腺瘤

4.冠心病

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb

2.心電圖和超聲心動(dòng)圖

3.心肌酶譜和肌電圖

4.血K+、Na+、Cl-

四、治療原則(3分)

1. 抗甲狀腺藥物治療

2.控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管

3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理

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