2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師消化系統(tǒng)復(fù)習(xí)重點(diǎn)及練習(xí)題-食管癌

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一、病理

1.食管分4段：

①頸段(距離門齒15cm以內(nèi))：自食管入口至胸骨柄上沿;最少發(fā)食管癌

②胸上段(距離門齒15~25cm)：自胸廓上口至氣管分叉平面;

③胸中段(距離門齒25~40cm)：自氣管分叉平面至賁門口全長的上1/2;最好發(fā)食管癌

④胸下段(距離門齒>40cm)(包括腹段)：自氣管分叉平面至賁門口全長的下1/2。

2.中晚期食管癌的分型：

一厚(髓質(zhì)型)、一窄(縮窄型)、一突出(蕈傘型)、一凹陷(潰瘍型)

①髓質(zhì)型：最常見、惡性程度最高

②縮窄型(硬化型)：最易發(fā)生梗阻

③蕈傘型：愈后較好

④潰瘍型：最容易發(fā)生食管氣管瘺，梗阻最輕

3.組織學(xué)類型：

鱗癌(占90%)、腺癌(約占10%，主要來源于Barrett食管)。

4.主要轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移。

二、臨床表現(xiàn)

1.早期：進(jìn)食哽噎感;X線表現(xiàn)：局限性管壁僵硬;

2.中晚期：進(jìn)行性吞咽困難;X線表現(xiàn)：充盈缺損、狹窄、梗阻;

題目中出現(xiàn)“進(jìn)行性吞咽困難”就確診中晚期食管癌。

3.晚期：出現(xiàn)持續(xù)胸痛、壓迫癥狀;

①壓迫或侵犯一側(cè)喉返神經(jīng)：聲音嘶啞;

②壓迫或侵犯兩側(cè)喉返神經(jīng)：失音、窒息;

③壓迫喉上神經(jīng)內(nèi)支：引起誤咽、嗆咳;

④壓迫喉上神經(jīng)外支：引起音調(diào)變低;

⑤壓迫上腔靜脈：引起頭面部腫脹;

⑥壓迫頸交感神經(jīng)：引起Horner綜合征(孔小球陷同垂無汗)。

⑦侵入氣管、支氣管：引起吞咽水或食物時(shí)劇烈嗆咳。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.X線鋇餐：早期——局限性管壁僵硬;中晚期——充盈缺損、狹窄、梗阻。

2.篩查：食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查是食管癌早期診斷簡易而有效的方法。主要用于食管癌高發(fā)人群的普查。

3.確診(金標(biāo)準(zhǔn))：食管鏡(內(nèi)鏡)檢查，取活檢。

四、鑒別診斷：

1.賁門失馳緩癥：食管吞鋇造影呈漏斗狀或鳥嘴狀;

2.食管靜脈曲張：X線鋇餐可見串珠狀、蚯蚓狀、蟲蝕樣充盈缺損;

3.胃底靜脈曲張：X線鋇餐可見菊花樣充盈缺損;

4.食管平滑肌瘤：食管X線鋇餐可出現(xiàn)半月狀壓跡。是最常見的食管良性腫瘤;食管平滑肌瘤禁忌行食管粘膜活檢，以免使粘膜破壞，導(dǎo)致惡性擴(kuò)散。

五、治療：

1.首選手術(shù)。

2.手術(shù)適應(yīng)癥：頸段癌長度<3cm、胸上段癌長度<4cm、胸下段癌長度<5cm者切除的機(jī)會(huì)比較大;手術(shù)切除的長度應(yīng)在距癌瘤上下各5~8cm以上;

3.手術(shù)方式的選擇：

①胸中段以上(距離門齒40cm以內(nèi))食管癌采用頸部吻合術(shù);

②胸下段(距離門齒40cm以上)食管癌采用主動(dòng)脈弓上吻合術(shù);

③術(shù)后最常見的并發(fā)癥是：吻合口瘺或狹窄。

4.對70歲以上、身體不能耐受手術(shù)者，首選放療。

5.放療時(shí)，當(dāng)白細(xì)胞小于3×109，血小板小于80×109，應(yīng)停止放療。

6.如果出現(xiàn)嚴(yán)重進(jìn)食困難，首選胃造瘺。

本章節(jié)相關(guān)練習(xí)題見下一頁

1、食管癌患者進(jìn)食嗆咳，提示

A、癌侵犯吞咽神經(jīng)

B、上段食管癌

C、食管氣管瘺

D、癌肺轉(zhuǎn)移

E、伴有氣管炎

2、食管癌病人有持續(xù)性胸背痛，多表示

A、癌腫部有炎癥

B、癌已侵犯食管外組織

C、有遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移

D、癌腫較長

E、食管氣管瘺

3、下列哪項(xiàng)不是早期食管癌的臨床表現(xiàn)

A、食管內(nèi)異物感

B、食物停滯感

C、進(jìn)行性吞咽困難

D、進(jìn)食時(shí)胸骨后不適或疼痛

E、進(jìn)食時(shí)胸骨后燒灼感

4、食管癌典型的臨床表現(xiàn)是

A、進(jìn)行性吞咽困難

B、食管內(nèi)異物感

C、吞咽哽噎感

D、胸骨后針刺樣痛

E、胸骨后燒灼感

5、關(guān)于早期食管癌的病理分型哪項(xiàng)正確

A、乳頭型多為原位癌

B、斑塊型少見

C、乳頭型最早

D、隱伏型多為原位癌

E、糜爛型為高分化

6、有關(guān)食管癌哪項(xiàng)不正確

A、血行轉(zhuǎn)移多見于晚期

B、多為鱗狀細(xì)胞癌

C、常轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨

D、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主要方式

E、癌直接擴(kuò)散不易穿過外膜浸入鄰近器官

7、早、中期食管癌常用的手術(shù)方法是

A、食管胃轉(zhuǎn)流術(shù)

B、食管癌切除，用結(jié)腸食管重建術(shù)

C、食管癌切除，用胃食管重建術(shù)

D、食管癌切除，用空腸食管重建術(shù)

E、胃造瘺術(shù)

8、早期食管癌病人治療，首選是

A、化學(xué)療法

B、放射療法

C、激光療法

D、手術(shù)療法

E、免疫療法

參考答案及習(xí)題解析見下一頁

1、

【正確答案】 C

【答案解析】 咽神經(jīng)若受累，將出現(xiàn)惡心、嘔吐，食管癌累及喉返神經(jīng)時(shí)，出現(xiàn)聲嘶。

出現(xiàn)食管氣管瘺或高梗阻致食物反流入呼吸道，可引起進(jìn)食嗆咳及肺部感染。穿透大血管可出現(xiàn)致死性大嘔血。

2、

【正確答案】 B

【答案解析】 食管癌患者出現(xiàn)持續(xù)背痛，說明已侵及食管外組織，為晚期癥狀。

3、

【正確答案】 C

【答案解析】 C選項(xiàng)為中晚期食管癌的臨床表現(xiàn)。

4、

【正確答案】 A

【答案解析】 食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)食物，最后水和唾液也不能咽下。

5、

【正確答案】 D

【答案解析】 隱伏型：食管黏膜僅有輕度充血或黏膜粗糙，肉眼不易辨認(rèn)只能用脫落細(xì)胞學(xué)和組織切片作為診斷依據(jù)，多為原位癌，為食管癌的最早期。

6、

【正確答案】 E

【答案解析】 直接擴(kuò)散：癌腫很容易穿過疏松的外膜浸入鄰近器官。

7、

【正確答案】 C

【答案解析】 食管癌早期的治療應(yīng)該是應(yīng)該采用手術(shù)、放化療、中醫(yī)藥治療相結(jié)合的綜合治療方式，中晚期就要采用中醫(yī)保守治療。

手術(shù)治療：外科手術(shù)是治療早期食管癌的首選方法。食管癌患者一經(jīng)確診，身體條件允許即應(yīng)采取手術(shù)治療。根據(jù)病情可分姑息手術(shù)和根治手術(shù)兩種。姑息手術(shù)主要對晚期不能根治或放療后的病人，為解決進(jìn)食困難而采用食管胃轉(zhuǎn)流術(shù)、胃造瘺術(shù)、食管腔內(nèi)置管術(shù)等。根治性手術(shù)根據(jù)病變部位和病人具體情況而定。原則上應(yīng)切除食管大部分，食管切除范圍至少應(yīng)距腫瘤5cm以上。下段癌腫手術(shù)切除率 在90%，中段癌在50%，上段癌手術(shù)切除率平均在36.3%～92.9%。

手術(shù)的禁忌證為 ①臨床X線等檢查證實(shí)食管病變廣泛并累及鄰近器官，如氣管、肺、縱 隔、主動(dòng)脈等。②有嚴(yán)重心肺或肝腎功能不全或惡病質(zhì)不能耐受手術(shù)者。

8、

【正確答案】 D

【答案解析】 食道癌病人接受治療的主要目的就是有效控制病情，延長病人生存時(shí)間，食管癌手術(shù)治療是目前治療食道癌的主要手段之一，特別是早期食道癌的治療仍以手術(shù)治療為首選，術(shù)后輔以放化療、中醫(yī)藥治療等可取得最好的治療效果。

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