2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試病例分析應(yīng)試技巧

編輯推薦：2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試考官最?lèi)?ài)問(wèn)的答辯問(wèn)題匯總

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考試時(shí)間：15分鐘 || 分值：22分

一、初步診斷(答錯(cuò)，全題得0分)

1、主診斷

答題要求：

①診斷要規(guī)范。如高血壓?、衿?2級(jí)，中危組)、COPD二級(jí)

② 診斷只考慮大綱規(guī)定疾病

③ 以常見(jiàn)多發(fā)病為主

2、副診斷

答題要求：把所有能想到的診斷都寫(xiě)出來(lái)

二、診斷依據(jù)

答題思路：

1、把題干給出的癥狀體征病史等依據(jù)信息全部羅列

2、按：①病史

②癥狀

③體征

④輔助檢查及既往相關(guān)病史順序列出，注意要有條理。

3、一個(gè)診斷寫(xiě)完相應(yīng)依據(jù)后，再寫(xiě)另一個(gè)診斷及相應(yīng)依據(jù)

三、鑒別診斷(本系統(tǒng)是重點(diǎn)、其次相關(guān)系統(tǒng))

答題思路：

1、只要求寫(xiě)出鑒別診斷的病名，不要求寫(xiě)出鑒別診斷理由

2、病例公式中的鑒別診斷要牢記，如果不記得，根據(jù)題干中各個(gè)癥狀、體征寫(xiě)出可能的疾病。如：痰中帶血，可寫(xiě)肺癌、肺結(jié)核

3、所寫(xiě)鑒別診斷必須在題干癥狀中有體現(xiàn)。

4、圍繞所診斷疾病的部位及特征寫(xiě)相關(guān)或最易誤診的疾病，包括已排除和還不能完全排除的病變，一般要3~4種。

四、進(jìn)一步檢查(一般檢查+特殊檢查，確認(rèn)用、排除用、治療用)

答題思路：目的是進(jìn)一步明確診斷，一定要圍繞診斷進(jìn)行

1、確診檢查(可寫(xiě)出主診斷、次診斷的所有確診檢查)

2、排除檢查(根據(jù)鑒別診斷所提到的疾病，寫(xiě)出能夠鑒別他們的檢查)

3、了解病情發(fā)展的檢查

4、疾病分型需要的檢查

5、擬定初步治療方案所需要的檢查。

實(shí)在想不出做何檢查時(shí)，可套用萬(wàn)能檢查寫(xiě)上，總比空著強(qiáng)。

生化檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?/p>

影像學(xué)檢查：B超、CT、X片、MRI

外科檢查：剖腹探查、某器官活檢

循環(huán)系統(tǒng)檢查：心電圖、超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷試驗(yàn)、冠脈造影、放射性核素檢查

五、治療原則(要主次分明)

1、一般治療：如休息、飲食、體育鍛煉、吸氧等

2、病因治療：治療病根，寫(xiě)出具體措施

3、對(duì)癥治療：對(duì)伴隨癥狀治療，如抗感染、抗休克等

4、手術(shù)治療：有些內(nèi)科題目，不要忘記寫(xiě)完手術(shù)項(xiàng)目

5、輔助治療：放化療、中醫(yī)中藥治療

六、經(jīng)典例題

疾病編號(hào)1號(hào)：慢性阻塞性肺疾病

1.診斷公式：老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過(guò)清音+肺功能=COPD

(注意寫(xiě)明分期：急性加重期、穩(wěn)定期)

發(fā)散：老年人+咳、痰、喘=慢性支氣管炎

桶狀胸+過(guò)清音=肺氣腫

慢性呼吸系統(tǒng)病史+右心衰體征(心臟擴(kuò)大)=肺心病

肺部斑片影=肺部感染(或肺炎)

補(bǔ)充：肺功能分級(jí)：FEV1/FVC<70, FEV1于30、50、80間分別為輕、中、重、極重。

伴慢性呼衰亦為極重。

演變順序：慢支→肺氣腫→肺心病

2.輔助檢查：肺功能、胸片、血?dú)夥治觥⑻蹬囵B(yǎng)。

3.鑒別診斷：哮喘、支擴(kuò)、肺結(jié)核、彌漫性細(xì)支氣管炎、特發(fā)性肺纖維化;

4.治療：控制性氧療，維持氧合水平>60%，或血氧飽和度>90%。、抗生素、支氣管舒張劑、必要時(shí)糖皮質(zhì)激素、并發(fā)癥治療、加強(qiáng)教育、戒煙等康復(fù)治療。

疾病編號(hào)2號(hào)：支氣管哮喘

1.診斷公式：發(fā)作性喘憋+陣發(fā)性或周期性喘息+聽(tīng)診肺部哮鳴音+過(guò)敏史=支氣管哮喘

2.鑒別：心源性哮喘、喘息型慢性支氣管炎、支氣管肺癌、肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)(胸片肺部游走性斑片影，肺組織活檢診斷)

3.輔助檢查：血常規(guī)、痰涂片、動(dòng)脈血?dú)?、肺功能、胸片、變?yīng)原。

4.治療：吸氧、靜脈運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、控制急性發(fā)作后綜合防治(減少接觸危險(xiǎn)因素、評(píng)估及檢測(cè)哮喘、隨訪)。

疾病編號(hào)3號(hào)：支氣管擴(kuò)張

診斷公式：慢性咳嗽+大量膿痰和(或)反復(fù)咯血+“雙軌征”(柱狀擴(kuò)張)或“卷發(fā)樣陰影”

(囊狀擴(kuò)張)=支氣管擴(kuò)張

鑒別：慢支、慢性肺膿腫、肺結(jié)核、肺囊腫。

輔助：病原學(xué)、胸部影像學(xué)(X線，CT)、血常規(guī)

治療：保持呼吸道通暢、控制感染、手術(shù)治療、垂體后葉素止血。

在所考肺疾病中，大量咳痰的有兩個(gè)：肺膿腫(300-500ml/d)和支擴(kuò)(100-400ml/d)。

疾病編號(hào)4號(hào) ：肺炎

1.診斷公式：青壯年+受涼+高熱+濕啰音+鐵銹色樣痰=大葉性肺炎

嬰幼兒+咳、 喘+呼吸困難體征 (鼻翼扇動(dòng)+三凹征)=支氣管肺炎

兒童+陣發(fā)性刺激性咳嗽+關(guān)節(jié)疼=支原體肺炎

咳磚紅色痰+X線片空洞=克雷伯桿菌肺炎

高熱+胸痛+膿血痰+X線片狀影=金色葡萄球菌肺炎

2.鑒別：金葡菌炎、克雷白肺炎、干酪樣肺炎(肺結(jié)核)、肺膿腫、肺癌。

3.輔助檢查：胸片、胸部CT、痰培養(yǎng)+藥敏、痰找癌細(xì)胞、痰找結(jié)核桿菌、必要時(shí)行纖支鏡。

4.治療：休息、抗感染，對(duì)癥治療(重癥需抗休克、機(jī)械通氣等)。

試題編號(hào)5 ：肺結(jié)核(浸潤(rùn)性肺結(jié)核)

1.診斷公式：低熱、盜汗、乏力、體重下降=結(jié)核中毒癥狀

咳嗽、咳痰、咯血+結(jié)核中毒癥狀+抗生素治療不好轉(zhuǎn)=肺結(jié)核

2.輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血沉、胸片、痰結(jié)核菌檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清學(xué)檢查 (結(jié)核抗體)。

3.鑒別：細(xì)菌性肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、肺癌、淋巴瘤、惡性胸水。

4.治療：正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持早期、聯(lián)合、全程、適量、規(guī)律使用敏感藥物。

反復(fù)抽吸胸水、糖皮質(zhì)激素。

必要時(shí)手術(shù)。

發(fā)散：結(jié)核病、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核。

胸廓膨隆+氣管偏+語(yǔ)顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征

結(jié)核中毒癥狀+胸腔積液體征=胸腔積液，結(jié)核性胸膜炎可能性大

輔助檢查：胸部B超胸水定位，胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌及病理學(xué)檢查。

肺結(jié)核病史+心包炎體征(心包摩擦音、心包積液)=結(jié)核性心包炎可能性大

頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽(yáng)性+肝大+心音低鈍=心包積液

心尖負(fù)性搏動(dòng)+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎

輔助檢查：心包穿刺、超聲心動(dòng)。

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