2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試真題（十二）（7月10日網(wǎng)友分享版）

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病歷摘要：男性，42歲，司機(jī)。反復(fù)發(fā)作上腹痛5年余，突發(fā)劇烈腹痛3小時(shí)

患者5年來(lái)常感上腹痛，寒冷、情緒波動(dòng)時(shí)加重，有時(shí)進(jìn)食后稍能緩解。3小時(shí)前進(jìn)食并飲少許酒后，突然感到上腹刀割樣劇痛，隨即波及全腹，呼吸時(shí)加重。家族成員中無(wú)類似病患者。

查體：T38℃，P106次/分，R28次/分，BP140/80mmHg。急性病容，側(cè)臥屈膝位不斷呻吟，心肺未見(jiàn)異常，全腹平坦，未見(jiàn)腸型，呈板狀腹，全腹壓痛、反跳痛陽(yáng)性，肝濁音界叩診不滿意，腸鳴音弱。

輔助檢查：Hb120g/L，WBC13×109/L，K+4.0mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-105mmol/L。

立位腹部X線平片;右隔下可見(jiàn)“新月?tīng)?rdquo;游離氣體影。

分析步驟：

(一)初步診斷

胃十二指腸潰瘍穿孔(消化性潰瘍穿孔)，急性彌漫性腹膜炎。

(二)診斷依據(jù)

1.在慢性上腹痛的基礎(chǔ)上突然劇烈腹痛，由上腹部開(kāi)始，很快波及全腹，推斷為在潰瘍病基礎(chǔ)上發(fā)生的穿孔。

2.板狀腹、全腹壓痛及反跳痛，腸鳴音弱。

3.立位腹部X線攝片可見(jiàn)右膈下有游離氣體，是診斷胃腸道穿孔的重要依據(jù)。

(三)鑒別診斷

1.急性胰腺炎。

2.膽石病，急性膽囊炎。

3.急性腸梗阻。

(四)進(jìn)一步檢查

1.診斷性腹腔穿刺。

2.B超腹腔及肝、膽、胰、腎。

(五)治療原則

1.禁食、胃腸減壓、抗感染、抗休克治療。

2.糾正水電解質(zhì)失衡，抑制胃酸分泌。

3.做好術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療——穿孔修補(bǔ)術(shù)。

病歷摘要：女性，45歲。腹痛、腹脹、嘔吐，停止排便、排氣2天

患者于2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，呈絞痛樣，以右下腹為重，同時(shí)腹脹，停止肛門排便、排氣，惡心，嘔吐，嘔吐物初為胃液及部分膽汁，以后嘔吐物有糞臭味。每日嘔吐數(shù)次，嘔吐物量約1000～2000ml，尿量每日約500ml，于當(dāng)?shù)剌斠?，?duì)癥治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。既往大小便正常，3年前曾做闌尾切除術(shù)。

查體：T37℃，P100次/分，R26次/分，BP130/80mmHg。急性病容，神志清，雙眼凹陷，全身皮膚未見(jiàn)黃染，皮膚黏膜干燥，彈性差，心肺未見(jiàn)異常，腹膨隆，右下腹有手術(shù)瘢痕，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及明確腫塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音高亢。

直腸指檢：腔內(nèi)空虛，未觸及明確腫物，指套無(wú)血跡。

輔助檢查：Hb160g/L，WBC14.0×109/L，K+3.0mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-105mmol/L。

X線腹部平片檢查發(fā)現(xiàn)有多個(gè)氣液平面。

分析步驟：

(一)初步診斷

腸梗阻(機(jī)械性完全性單純性低位小腸梗阻)，低鉀血癥。

(二)診斷依據(jù)

1.有腹部手術(shù)史，是引起粘連性腸梗阻的常見(jiàn)原因。

2.腹痛、腹脹、嘔吐、排便排氣停止2天，是典型的腸梗阻癥狀。

3.腹部膨隆，腸鳴音亢進(jìn)，為機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。

4.X線腹部平片有多個(gè)氣液平面，為腸梗阻診斷的主要依據(jù)。

5.水、電解質(zhì)平衡紊亂，血清鉀僅3.0mmol/L，屬低鉀血癥。

(三)鑒別診斷

1.急性胃腸炎。

2.輸尿管結(jié)石。

3.腸道腫瘤。

(四)進(jìn)一步檢查

1.尿常規(guī)。

2.影像學(xué)。

3.復(fù)測(cè)肝腎功能、血清電解質(zhì)和酸堿度。

(五)治療原則

1.禁飲食、留置鼻胃管進(jìn)行持續(xù)的胃腸減壓。

2.輸液維持血容量和水、電解質(zhì)平衡，包括適當(dāng)補(bǔ)鉀和糾正酸中毒。

病歷摘要：女性，26歲。停經(jīng)42天后陰道流血6天，下腹痛1小時(shí)

患者于6天前開(kāi)始少許陰道淋漓出血，10天前自查尿妊娠試驗(yàn)(±)，1小時(shí)前突發(fā)右下腹撕裂樣疼痛伴肛門墜脹感。嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無(wú)腹瀉，小便正常。既往月經(jīng)(3～4)/30天，血量中等。2年前人工流產(chǎn)一次，結(jié)婚近一年，未避孕，未孕。

查體：T36.5℃，P124次/分，R24次/分，BP80/40mmHg。心率124次/分，律齊，面色蒼白。全腹肌緊張，壓痛反跳痛以右下腹明顯，移動(dòng)性濁音可疑。

婦科檢查：外陰(﹣)，陰道少許暗色血，宮頸光滑，宮頸舉痛(+)，后穹隆飽滿，子宮前位正常大小，右側(cè)附件區(qū)可及一界限不清的質(zhì)軟包塊。

輔助檢查：WBC5.8×109/L，Hb85g/L，PLT210×109/L。

分析步驟：

(一)初步診斷

1.異位妊娠，破裂。

2.失血性休克。

3.貧血(中度)。

(二)診斷依據(jù)

1.異位妊娠，破裂：停經(jīng)，陰道少量出血，急性下腹痛。人工流產(chǎn)史，不孕史。以右下腹為著的壓痛反跳痛。婦科檢查：宮頸舉痛(+)，后穹隆飽滿，右側(cè)附件區(qū)可及界限不清的質(zhì)軟包塊。

2.失血性休克：BP80/40mmHg;P124次/分。

3.貧血(中度)：面色蒼白，Hb85g/L。

(三)鑒別診斷

1.流產(chǎn)

2.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

3.黃體囊腫破裂

4.急性輸卵管炎

5.急性闌尾炎

(四)進(jìn)一步檢查

1.血β-hCG檢測(cè)。

2.B型超聲檢查。

3.陰道后穹隆穿刺。

4.術(shù)前化驗(yàn)。

(五)治療方案

補(bǔ)充血容量，抗休克治療同時(shí)立即行手術(shù)治療。

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