2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試真題（十一）（7月10日網(wǎng)友分享版）

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簡(jiǎn)要病史：女性，39歲，間斷雙下肢水腫1個(gè)月。既往有風(fēng)濕性二尖瓣狹窄病史1年

本例相關(guān)的病史采集應(yīng)包括：

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別

(1)發(fā)病誘因：有無(wú)感染、勞累等，是否與月經(jīng)有關(guān)。

(2)水腫：首發(fā)部位、發(fā)展順序、發(fā)展速度，是否為凹陷性及對(duì)稱性，與體位變化及活動(dòng)的關(guān)系

(3)伴隨癥狀：

1)局部皮膚是否有增厚、紅腫、發(fā)熱或壓痛，局部是否有靜脈曲張。

2)尿量、尿色、是否有夜尿增多。

3)是否有皮疹、脫發(fā)、光過(guò)敏、口腔被瘍、局部皮膚增厚、變硬等。

4)是否有怕冷、多汗、心悸、食欲下降、體重下降、便秘、腹待等癥狀。

5)是否有厭食、皮下脂肪減少。

2.診療經(jīng)過(guò)

(1)發(fā)病以來(lái)是否曾到醫(yī)院就診，有無(wú)做過(guò)相關(guān)檢查，如血、尿、糞便常規(guī);生化檢查，胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、腹部B超，甲狀腺功能等，結(jié)果如何。

(2)用何種藥物治療，如是否用過(guò)利尿利等，效果如何。

3.-股情況發(fā)病以來(lái)精神、飲食、睡眠、大小便及體重變化情況等。

(二)其他相關(guān)病史

1.家族遺傳病史，藥物過(guò)敏史，月經(jīng)、婚育史，有無(wú)毒物接觸史，是否到過(guò)疫區(qū)，是否有導(dǎo)致水腫的用藥史。

2.與該病有關(guān)的其他病史是否有慢性肺病、心臟疾病史：是否有結(jié)締組織疾病病史：是否有肝炎、肝硬化病史等。

試題編號(hào)：94

病歷摘要：男性，35歲，突發(fā)上腹部劇痛5小時(shí)

患者5小時(shí)前午餐后突然出現(xiàn)上腹部“刀割”樣疼痛，伴惡心、嘔吐，腹部很快波及右下腹，伴心悸及全身出冷汗，服止痛藥無(wú)效，發(fā)病以來(lái)未進(jìn)飲食，未排尿、排便，既往有十二指腸潰瘍病史3年，未正規(guī)治療，無(wú)藥物過(guò)敏史及手術(shù)，外傷史，無(wú)煙酒嗜好。

查體：T37.8℃，P110次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，消瘦，痛苦面容，屈曲體位，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)紺，心肺檢查未見(jiàn)異常，腹式呼吸消失，板樣腹，上腹及右下腹明顯壓痛、反跳痛，肝脾觸診不滿意，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音消失。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC12.0×109/L，N0.85，Plt200×109/L。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

一、初步診斷(4分)

1.急性彌漫性腹膜炎(1分)

2.十二指腸潰瘍穿孔(答“消化性潰瘍穿孔”得2分)(3分)

二、診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分;未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分)(5分)

1.急性彌漫性腹膜炎

(1)體溫37.8℃，腹式呼吸消失，板狀腹，上腹及右下腹均有壓痛、反跳痛，腸鳴音消失。(1分)

(2)血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例增高。(1分)

2.十二指腸潰瘍穿孔

(1)餐后突然出現(xiàn)上腹部“刀割”樣疼痛，伴惡心、嘔吐，腹部很快波及右下腹。(1.5分)

(2)十二指腸潰瘍病史，未正規(guī)治療。(1分)

(3)查體：肝濁音界消失。(0.5分)

三、鑒別診斷(4分)

1.急性闌尾炎(1分)

2.急性膽囊炎(1分)

3.急性胰腺炎(1分)

4.急性腸梗阻(1分)

四、進(jìn)一步檢查(5分)

1.立位腹部X線平片或透視。(2分)

2.腹部CT或B超。(1分)

3.血、尿淀粉酶測(cè)定。(1分)

4.診斷性腹腔穿刺。(1分)

五、治療原則(4分)

1.禁飲食，胃腸減壓。(1分)

2.補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用抗生素治療。(1分)

3.急癥手術(shù)治療。(2分)

試題編號(hào)：54

病歷摘要：21歲，女性，一年前開始咳嗽，偶爾咳，白色泡沫痰可自行解，或用或治療后緩解，每于霧霾天氣也可發(fā)作，都可自行緩解，1天前在田間焚燒秸稈兒時(shí)再次發(fā)作，不能緩解就醫(yī)，聽(tīng)診肺部哮鳴音，輕微喘息，肺部哮鳴音別的，一切陰性。

試題編號(hào)：79

病歷摘要：女性，五十多歲，反復(fù)發(fā)作胸痛，每次幾分鐘，休息后可緩解，不頭痛，有腹瀉，之前醫(yī)院就診心電圖正常。既往糖尿病，口服降糖藥無(wú)藥物過(guò)敏史。查體

診斷：1.冠心病穩(wěn)定型心絞痛心功能Ⅰ級(jí)(NYHA分級(jí))

2.2型糖尿病

治療：1.去除誘因，糖尿病飲食，適度運(yùn)動(dòng)

2.使用長(zhǎng)效硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑緩解疼痛

3.抗血小板聚集藥物治療

4.必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈介入治療

5.控制血糖

6.冠心病二級(jí)預(yù)防

病歷摘要：男性，21歲?？人?、發(fā)熱5天

5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)干咳，伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.2～38.3℃。無(wú)咯血、胸痛、呼吸困難，無(wú)咽痛、鼻塞、流涕等。于門診化驗(yàn)檢查示：WBC8.3×109/L，N0.73。服用“感冒藥”和“頭孢菌素”等治療，效果欠佳。發(fā)病以來(lái)食欲可，大小便正常。既往體健，近來(lái)單位有數(shù)人出現(xiàn)類似癥狀。

查體：T37.5℃，P87次/分，R18次/分，BP100/75mmHg，一般情況可，皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)紺。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。

輔助檢查：胸片示雙下肺紋理增粗，可見(jiàn)淺淡的滲出性陰影。

分析步驟：

(一)初步診斷

肺炎支原體肺炎。

(二)診斷依據(jù)

1.青年人，急性起病。

2.干咳、中低熱，對(duì)頭孢菌素治療效果欠佳，單位有可疑小流行。

3.WBC基本正常。

4.胸片表現(xiàn)以間質(zhì)性病變?yōu)橹鳌?/p>

(三)鑒別診斷

1.細(xì)菌性肺炎。

2.急性支氣管炎。

3.肺結(jié)核。

病歷摘要：女性，29歲。主因“關(guān)節(jié)痛5個(gè)月，雙下肢紫癜4個(gè)月”入院

患者5個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)多關(guān)節(jié)疼痛，累及雙肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，未診治。4個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢散在紫癜，伴乏力、口干、脫發(fā)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血小板89×109/L，予對(duì)癥治療，癥狀減輕。2周前再次出現(xiàn)雙下肢散在紫癜，復(fù)查血小板34×109/L，為進(jìn)一步診治收入院。

查體：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，雙下肢散在紫癜，雙側(cè)耳后及左頜下分別觸及一個(gè)0.5cm×1.5cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，輕壓痛。雙下肺呼吸音減弱，未聞及干濕啰音。心、腹查體未見(jiàn)異常。雙膝關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性，各關(guān)節(jié)無(wú)腫脹。

輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞3.0×109/L，血紅蛋白109g/L，血小板38×109/L;血沉34mm/1h;尿常規(guī)正常。ANA(+)，抗dsDNA抗體(+)，抗Sm抗體(﹣)，抗SSA抗體(+)，抗SSB抗體(+)，抗心磷脂抗體(﹣)，C3 0.34g/L;胸部X線片見(jiàn)雙側(cè)少量胸腔積液。

分析步驟：

(一)初步診斷

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

(二)診斷依據(jù)

患者為青年女性，疾病累及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(多關(guān)節(jié)痛)和血液系統(tǒng)(血小板減少、白細(xì)胞減少、貧血)等多個(gè)系統(tǒng)，因此系統(tǒng)性紅斑狼瘡為最可能的診斷。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，患者有多種自身抗體陽(yáng)性，同時(shí)補(bǔ)體下降，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷可以成立。該患者具備分類標(biāo)準(zhǔn)中以下幾條：①血液系統(tǒng)受累;②多關(guān)節(jié)疼痛;③雙側(cè)胸腔積液;④ANA(+);⑤抗dsDNA抗體陽(yáng)性。

(三)鑒別診斷

1.特發(fā)性血小板減少性紫癜。

2.原發(fā)性干燥綜合征。

3.淋巴瘤。

4.感染。

(四)進(jìn)一步檢查

1.骨髓穿刺涂片。

2.超聲心動(dòng)檢查。

3.24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣、Cr。

4.肝功能。

5.必要時(shí)行腮腺造影、腮腺活檢。

(五)治療原則

1.早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素。

2.規(guī)律用藥，注意藥物不良反應(yīng)。

3.治療目的是控制疾病活動(dòng)，保護(hù)臟器功能。

小編還為大家準(zhǔn)備了：2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試三大考站真題匯總

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