慢性腎衰竭(內(nèi)科學(xué))
更新時(shí)間：2009-10-19 15:27:29
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| 一、常見病因★ 1、任何泌尿系統(tǒng)疾患最終能導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害均可引起慢性腎衰竭。 2、我國(guó)最常見引起慢性腎衰的病因按順序?yàn)樵l(fā)性慢性腎小球腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、高血壓腎病和多囊腎等。 二、臨床分期★ 肌酐清除率（GFR）可作為慢性腎衰竭分期的指標(biāo)，有利于對(duì)病人作出適當(dāng)?shù)奶幚怼?BR>（―）腎功能不全代償期 1、腎單位受損未超過(guò)正常的50％ 2、肌酐清除率50～80ml／min 3、血肌酐維持在正常水平，無(wú)任何臨床癥狀。 （二）腎功能不全失代償期 1、腎單位受損超過(guò)50％ 2、肌酐清除率25～50ml／min，血肌酐達(dá)178～442umol／L（2～5mg／d1），血尿素氮超過(guò)9mmol／L（25mg／dl） 3、病人可有無(wú)力、納差、輕度貧血等 （三）腎功能衰竭期 1、血肌酐升到445～707umol／L（5～8mg／d1），肌酐清除率降低到20～10ml／min，血尿素氮上升達(dá)20～28.6mmoL／L（55～80mg／dl） 2、病人出現(xiàn)貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等 （四）尿毒癥期 1、血肌酐達(dá)707umol／L（8mg／d1）以上，肌酐清除率降到10ml／min以下，血尿素氮超過(guò)28.6mmol／L（80mg／d1） 2、病人有明顯的酸中毒、貧血及嚴(yán)重的全身各系統(tǒng)癥狀。、 三、腎功能不全加重的誘因與惡化進(jìn)展的機(jī)制★ （一）腎功能不全加重的誘因 可逆性因素：最常見的是血容量不足，各種感染，血壓增高，尿路梗阻及不適當(dāng)藥物的應(yīng)用等。 （二）腎功能不全惡化進(jìn)展的機(jī)制 1．腎單位減少：健存腎小球毛細(xì)血管代償性擴(kuò)張，毛細(xì)血管內(nèi)灌注增多、壓力增高、濾過(guò)增加，即所謂三高（高灌注、高壓力、高濾過(guò)），造成毛細(xì)血管進(jìn)一步損害，導(dǎo)致部分腎小球硬化，腎功能進(jìn)行性下降。 2．腎小球基底膜通透性增加 引起蛋白尿，造成系膜及腎小球上皮細(xì)胞的損害以及小管間質(zhì)損害。最終導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化。 3．代謝及脂質(zhì)代謝異常 ：造成腎小球硬化，腎單位進(jìn)一步減少。 五、引起尿毒癥的物質(zhì)： 慢性時(shí)腎功能不全時(shí)產(chǎn)生的尿素、胍類、酚類、中分子物質(zhì)等與產(chǎn)生尿毒癥有關(guān)。 四、各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)★ （一）水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 1、水 腎小管濃縮功能受損時(shí)，病人可有夜尿增多，排低滲尿； 腎小球普遍嚴(yán)重受損時(shí)濾過(guò)減少、出現(xiàn)少尿。 2、鈉 有明顯水鈉潴留情況時(shí)，要適當(dāng)限制鈉的入量。 3、鉀 少尿、代謝性酸中毒、用藥不當(dāng)及處于高分解狀態(tài)等病人，可以出現(xiàn)致命的高鉀血癥。 4、鈣磷平衡失調(diào) 排磷減少致血磷升高；腎臟產(chǎn)生活性維生素D3的功能減退，致血鈣降低（高磷低鈣）；血鈣濃度降低刺激甲狀旁腺激素（PTH）分泌增加，發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。 5、鎂 當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率低于30ml／min時(shí)，可以出現(xiàn)高鎂血癥，有納差、嗜睡等表現(xiàn). 6、酸堿平衡失調(diào) 酸性物質(zhì)排出減少、腎小管泌氫泌NH4＋能力下降導(dǎo)致代謝性酸中毒。病人可有嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)呼吸深長(zhǎng)、嗜睡甚至昏迷死亡。 （二）消化系統(tǒng) 最早出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、口中有異味、消化道出血。 （三）心血管系統(tǒng) 高血壓、尿毒癥性心肌病、心力衰竭、心律失常，晚期或透析病人可以有心包炎的表現(xiàn)和動(dòng)脈粥樣硬化的快速進(jìn)展。 （四）血液系統(tǒng) 程度不等的貧血，多為正常細(xì)胞正色素性貧血。末梢血白細(xì)胞和血小板的功能受損，易發(fā)生感染并有出血傾向。 （五）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng) 早期多有乏力、失眠、記憶力減退、注意力不集中等精神癥狀。病情進(jìn)展病人表現(xiàn)出尿毒癥性腦病和周圍神經(jīng)病變癥狀，可有嗜睡、抽搐、昏迷，肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺異常，“不寧腿”，肌無(wú)力等。 （六）腎性骨病 纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、最終腎性骨硬化。病人可有骨酸痛、甚至發(fā)生自發(fā)性骨折。 （七）呼吸系統(tǒng) 代謝性酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)，水潴留和心力衰竭出現(xiàn)肺水腫；尿毒癥肺，胸片可見肺門兩側(cè)出現(xiàn)對(duì)稱型蝴蝶狀陰影。 （八）內(nèi)分泌系統(tǒng) ①腎臟本身分泌EPO減少致貧血、分泌活性維生素D3減少致腎性骨病、腎臟本身降解、排除激素的功能降低致一些激素在體內(nèi)蓄積如胰島素。 ②甲狀腺及性腺功能受損的表現(xiàn)，如體溫偏低、怕冷、閉經(jīng)、不孕等表現(xiàn)。 （九）代謝紊亂 總體蛋白分解大于合成，造成嚴(yán)重的蛋白質(zhì)缺乏。 氨基酸代謝紊亂，必需氨基酸減少，非必需氨基酸相對(duì)升高。 高脂血癥主要是甘油三酯增加，低及極低密度脂蛋白升高。 空腹血糖多正常但糖耐量降低。 （十）其他 皮膚瘙癢，面色較暗且萎黃并稍有浮腫感。 五、治療 （一） 治療基礎(chǔ)病和使腎衰惡化的因素 （二） 延緩腎衰的發(fā)展 1． 飲食 高質(zhì)量低蛋白、高熱量。 2． 鈉、水及鉀的攝入根據(jù)有否水腫、高血壓、心衰、尿量等調(diào)整。磷攝入每日少于600mg 。 3． 必需氨基酸療法 4． 控制高血壓 （三）對(duì)癥治療 六、透析指征★ 1、維持生命。 2、肌酐清除率降低到10ml／min左右時(shí)，可開始慢性血液透析。 3、血尿素氮大于28.5mmol／L（80mg／d1），血肌酐大于707umol／L（8mg／d1），有明顯代謝性酸中毒、高血鉀及尿少致水潴留心力衰竭者均是開始透析治療的參考指標(biāo)。 七、非透析療法的原則和內(nèi)容★ 原則：延緩、停止早中期慢性腎功能不全病人腎功能的進(jìn)一步惡化。 內(nèi)容： 1、營(yíng)養(yǎng)治療 熱量每天每千克體重30～40kca1；應(yīng)采用優(yōu)質(zhì)低量的蛋白質(zhì)攝入原則；可加用必需氨基酸、a-酮酸和a-羥酸；水溶性維生素B族及維生素C、活性維生素D應(yīng)給以補(bǔ)充。 2、維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒 3、控制高血壓和（或）腎小球毛細(xì)血管內(nèi)高壓 4、清除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物 5、其他
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