2011醫(yī)師實踐技能輔導：意識障礙病因和機制

　　意識障礙

　　發(fā)生機制

　　清醒的意識包括特異性和非特異性上行投射系統(tǒng)完整。凡是上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦下部激活系統(tǒng)或大腦皮質發(fā)生器質性或可逆性病變時，均可引起昏迷;損害或抑制腦干網(wǎng)狀結構可引起醒覺障礙。顱內局灶病變一般不引起意識障礙，但如果病變發(fā)展迅速伴隨一些病理變化(如腦循環(huán)障礙、腦水腫、顱內高壓、腦疝等)，也可引起不同程度的意識障礙。

　　常見病因

　　(1)顱內疾病

　　1)天幕上局限病變：①間腦及皮質下破壞性病變，丘腦梗死、出血、腫瘤。②幕上占位性病變：出血，如高血壓性、血管畸形、硬膜外血腫、硬膜下血腫、垂體卒中);梗死，如血栓、栓塞、靜脈阻塞;腫瘤包括原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤，閉合性顱腦外傷，如腦內血腫、硬膜外或硬膜下血腫;感染，如腦膿腫、硬膜下積膿、腦寄生蟲病或肉芽腫等。

　　2)天幕下局限病變：①占位性病變，如小腦出血、后顱窩硬膜下或硬膜外血腫、小腦腫瘤和膿腫、椎-基底動脈瘤;②脫髓性或缺血性病損，如腦橋出血、腦干梗死、小腦梗死、腦干脫髓鞘病。

　　3)腦彌漫性病變：①顱內感染，包括腦膜炎、腦炎、顱內靜脈竇感染;②彌漫性顱腦外傷;③腦水腫;④蛛網(wǎng)膜下腔出血;⑤腦變性疾病、慢病毒感染和朊蛋白病(皮質紋狀體脊髓變性、進行性多灶性白質腦病)等。

　　4)癲癇性昏迷。

　　(2)顱外疾病

　　1)缺乏正常代謝產(chǎn)物

　　① 缺氧：血氧分壓和血含氧量降低-肺部疾病、窒息、高山病，血氧分壓正常而含氧量降低-一氧化碳中毒、變性血紅蛋白血癥、嚴重貧血;

　　② 缺血：心輸出量減少-心律失常、心臟停博、心房粘液瘤、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、肺梗死，血壓降低-血容量減少、中毒性休克、夾層動脈瘤，腦血管阻力增加-高血壓腦病、過度換氣綜合征、血粘度增高如紅細胞增多癥、鐮狀細胞性貧血、冷球蛋白血癥、巨球蛋白血癥，廣泛性小血管阻塞-DIC、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、亞急性細菌性心內膜炎、人工心肺機應用后、腦型瘧疾、脂肪栓塞等;

　?、?低血糖：空腹型-胰島細胞瘤，糖代謝障礙如嚴重肝病和內分泌疾病，胰島素過量，餐后型-胃切除術后、β細胞功能紊亂胰島素釋放延遲;

　　④ 輔酶不足：缺乏維生素B1，煙酸，維生素B6、B12，葉酸等。

　　2)內臟疾病與內分泌病：

　?、俑涡阅X病(肝昏迷;)②腎性腦病(尿毒癥);③肺性腦病;④糖尿病性昏迷，包括酮癥、高血糖、乳酸性酸中毒、腦水腫;⑤胰性腦病;⑥垂體功能減退或亢進;⑦黏液性水腫;⑧甲狀腺危象;⑨血紫質病;⑩腎上腺皮質功能減退或亢進;⑪甲狀旁腺功能減退或亢進。

　　3)外源性中毒：①藥物：精神病藥物、鎮(zhèn)靜安眠藥、抗癲癇藥、退熱鎮(zhèn)痛劑、降血糖藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥、以及其他一些藥物如抗組胺藥物、阿托品累等;②化學物質：鉛、砷、烷基汞、芳香族碳水化合物、酒精、有機磷農(nóng)藥、一氧化碳、四氯化碳等。

　　4)水、電解質或酸堿平衡障礙：代謝性或呼吸性酸中毒、堿中毒，血鈉、鈣、鎂過高或過低，低磷血癥。

　　5)體溫調節(jié)紊亂：中暑、高熱或體溫過低。

　　6)感染：敗血癥、急性中毒性腦病等。

　　7)癌腫：癌性腦病。

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