2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試：吞咽困難概述

    吞咽困難概述 $lesson$

　　一、概述

　　進(jìn)食哽噎、疼痛，吞咽困難是一組常見消化系統(tǒng)臨床癥狀，患者在咽下食物時(shí)有梗阻的感覺，并且常常能指出梗阻的部位。吞咽困難往往有重要的臨床意義。

　　二、病因、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)

　　1.口腔、咽、喉病變 可以影響正常吞咽動(dòng)作。各種口腔、咽、喉感染，如口腔炎、扁桃體膿腫、咽后壁膿腫、白喉、咽喉部結(jié)核以及腫瘤，如果伴有劇烈疼痛都可以造成吞咽困難。

　　2.食管、胃疾病

　　(1)先天性疾?。盒律鷥夯虿溉槠诔霈F(xiàn)吞咽困難或嘔吐，應(yīng)考慮先天性疾病，如食管蹼、食管狹窄、食管閉鎖、食管氣管瘺、短食管癥、先天性巨食管癥等。

　　(2)食管異物或意外損傷：兒童突然出現(xiàn)的吞咽困難應(yīng)該注意異物阻塞的可能。誤服腐蝕性物質(zhì)，引起食管損傷，進(jìn)而造成瘢痕狹窄，表現(xiàn)為吞咽困難逐漸加重。此類病人常有較明確的病史和主訴，消化道鋇劑造影可以明確狹窄部位及程度，狹窄部位上方可見食管明顯擴(kuò)張。

　　(3)食管炎：①消化性食管炎，也稱為返流性食管炎。是由于胃酸返流造成的，常出現(xiàn)于先天性短食管、食管裂孔疝、食管異位胃液分泌腺、胃食管吻合術(shù)后，病變多局限在食管下段，食管粘膜充血水腫、痙攣，甚至形成潰瘍及瘢痕性狹窄。主要表現(xiàn)為吞咽困難、疼痛、反酸、噯氣，少數(shù)合并嘔吐，甚至嘔血。②非特異性食管炎與飲食、營養(yǎng)、口腔衛(wèi)生等因素有關(guān)，表現(xiàn)為食管粘膜充血、水腫、粗糙、增厚等炎癥改變。營養(yǎng)缺乏、粘膜受損、感染、糖尿病、腦部疾病、動(dòng)脈硬化都可能是病因之一。一般以進(jìn)食時(shí)胸骨后燒灼感、疼痛為主，部位不固定。

　　(4)食管癌：早期以進(jìn)食后異物感、胸骨后不適為主，病程中以進(jìn)行性吞咽困難為主要特點(diǎn)。食管鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜充血、水腫、淺潰瘍，行鏡下活檢有利于明確診斷。鋇劑造影可見黏膜中斷、破壞，管腔充盈缺損或狹窄，管壁僵硬，蠕動(dòng)消失，鋇劑滯留，其上方食管擴(kuò)張。(

　　(5)食管良性腫瘤：以食管平滑肌瘤為多見，常為單發(fā)，腫瘤增大阻塞管腔時(shí)，可出現(xiàn)吞咽困難，多數(shù)癥狀輕微，或呈間歇性，病程較長。食管鋇劑造影可見邊緣清晰、光滑，呈半圓形充盈缺損，與食管壁常呈銳角，無黏膜破壞及龕影。確診后應(yīng)今早手術(shù)。

　　(6)食管憩室：①咽食管憩室多為膨出型憩室，由復(fù)層鱗狀上皮和黏膜下層組成，僅在憩室頸部有肌層，大小不一，當(dāng)憩室逐漸增大后可以有咽部不適感，食物進(jìn)入憩室及食物滯留，使憩室進(jìn)一步增大，壓迫食管，進(jìn)而引起吞咽困難。滯留食物還可以引起炎癥及潰瘍，甚至出血、穿孔。②食管中段多發(fā)生牽出型憩室，常由于肺門部淋巴結(jié)炎癥瘢痕性牽拉所致。當(dāng)有炎癥、潰瘍時(shí)出現(xiàn)胸骨后疼痛，吞咽困難。診斷主要依靠食管鋇劑造影。

　　(7)食管結(jié)核：罕見，多為繼發(fā)性，增值性病變可以形成結(jié)核瘤，進(jìn)而阻塞食管，引起吞咽困難。一般進(jìn)展緩慢，當(dāng)活動(dòng)性肺結(jié)核，尤其是開放性肺結(jié)核出現(xiàn)吞咽困難時(shí)應(yīng)考慮食管結(jié)核的可能。

　　(8)食管裂孔疝：腹段食管及賁門、胃底經(jīng)食管裂孔進(jìn)入胸腔。多發(fā)生在50歲以上，女性多于男性，尤其是肥胖、食管裂孔寬松的患者;而腹壓增高，如妊娠、腹腔腫瘤、便秘可以加重病情，出現(xiàn)吞咽困難癥狀，常合并返流性食管炎。

　　(9)食管受壓所致吞咽困難：各種縱隔腫瘤、巨大甲狀腺、先天性縱隔大血管畸形、主動(dòng)脈瘤、心房異常增大、心包積液等，均可能壓迫食管，造成吞咽困難。

　　(10)胃癌，尤其是賁門癌，經(jīng)常侵犯食管下段，造成食管狹窄，出現(xiàn)吞咽困難。

　　3.神經(jīng)肌肉病變或失功能

　　(1)神經(jīng)肌肉病變

　　1)重癥肌無力：癥狀常首先表現(xiàn)為睜眼困難，但有時(shí)會(huì)累及延髓支配的肌肉，出現(xiàn)吞咽困難，夜間較為明顯，往往開始進(jìn)食時(shí)尚好，進(jìn)食過程中出現(xiàn)吞咽困難，可因此而消瘦。

　　2)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)麻痹，可以引起吞咽困難。

　　3)結(jié)締組織?。浩ぜ⊙卓蓪?dǎo)致食管蠕動(dòng)緩慢甚至喪失，硬皮病可以出現(xiàn)食管肌層及粘膜下層被纖維組織替代，粘膜出血、潰瘍、萎縮，從而造成吞咽困難。

　　4)全身感染：破傷風(fēng)、狂犬病可累及舌咽肌，出現(xiàn)痙攣可以造成吞咽困難。

　　(2)神經(jīng)肌肉功能失常：①賁門失弛緩癥是由于吞咽時(shí)食管體部無蠕動(dòng)，賁門部平滑肌不能正常舒張引起的進(jìn)食困難。多見于20～50歲，女性稍多。主要是由于食管下端及賁門的神經(jīng)功能喪失，肌肉不能正常舒張，局部壓力增高，下咽食物發(fā)生滯留，賁門上方食管擴(kuò)張，賁門部平滑肌肥厚。此病與精神、情緒有較密切的關(guān)系，癥狀時(shí)輕時(shí)重，全身一般情況良好。X線鋇劑檢查有特征性的征象。②食道痙攣表現(xiàn)為吞咽困難、食物、胃酸反流以及劇烈胸痛。多見于女性，食道壓力測定有一定的診斷意義。(可有咽水困難)

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