臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師歷年高頻試題解析(4)

　　臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師歷年高頻試題解析(4)

　　題目16：格林-巴利綜合征患者病后五天出現(xiàn)嚴(yán)重面神經(jīng)麻痹、舌咽困難，嚴(yán)重呼吸麻痹、構(gòu)音含糊。首先的治療是

　　選項(xiàng)A：腎上腺糖皮質(zhì)激素

　　選項(xiàng)B：鼻飼流質(zhì)

　　選項(xiàng)C：大量維生素B1

　　選項(xiàng)D：抗生素治療

　　選項(xiàng)E：氣管切開(kāi)并用呼吸機(jī)

　　答案：E

　　考查目的：周?chē)窠?jīng)病

　　解析：急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病的治療原則及呼吸肌麻痹的處理

　　1、治療原則主要包括對(duì)癥、支持療法和針對(duì)病因治療兩方面。急性期是否應(yīng)用激素治療尚有爭(zhēng)議。近年來(lái)血漿交換療法、大劑量免疫球蛋白靜滴治療均已應(yīng)用于臨床。

　　2、呼吸肌麻痹的處理本病的主要危險(xiǎn)是呼吸肌麻痹，需經(jīng)常保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背，使呼吸道分泌物及時(shí)排出。要密切觀(guān)察呼吸困難的程度、肺活量和血?dú)夥治龅母淖?，若發(fā)現(xiàn)有缺氧癥狀，肺活量降低至20~25ml/kg體重以下，血氧飽和度降低，動(dòng)脈氧分壓低于9.3kPa(90mmHg)，則及早使用呼吸器。通常先用氣管內(nèi)插管，如一天以上無(wú)好轉(zhuǎn)，則行氣管切開(kāi)，外接呼吸器。使用呼吸器期間需加強(qiáng)護(hù)理，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)結(jié)合血?dú)夥治鲑Y料，適當(dāng)?shù)卣{(diào)節(jié)呼吸的通氣量及壓力。呼吸麻痹的搶救是本病降低死亡率的關(guān)鍵。

　　題目17：下列哪一個(gè)選項(xiàng)是阻塞性肺氣腫氣腫型的特點(diǎn)

　　選項(xiàng)A：多發(fā)生于青年人

　　選項(xiàng)B：有紫紺

　　選項(xiàng)C：咳嗽較輕

　　選項(xiàng)D：痰量大、粘液膿性

　　選項(xiàng)E：桶狀胸不明顯

　　答案：C

　　考查目的：阻塞性肺氣腫的特點(diǎn)

　　解析：阻塞性肺氣腫時(shí)，在原中咳嗽，咳痰等癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。最初僅在活動(dòng)時(shí)有氣促，隨著病情加重靜息時(shí)也感氣急，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺，頭痛、哮睡、神志不清呼吸衰竭癥狀。

　　題目18：診斷慢支的標(biāo)準(zhǔn)是

　　選項(xiàng)A：有咳嗽、咳痰癥狀，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月

　　選項(xiàng)B：有咳嗽、咳痰癥狀，每年發(fā)病二個(gè)月連續(xù)三年

　　選項(xiàng)C：有咳嗽、咳痰伴喘息癥狀，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)四年

　　選項(xiàng)D：有咳嗽、咳痰伴喘息癥狀，每年發(fā)病三個(gè)月，連續(xù)三年，除外其他心、肺疾患

　　選項(xiàng)E：有咳嗽、咳痰癥狀，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)兩年，并除外其他心肺疾患

　　答案：E

　　考查目的：慢支的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　解析：根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，并排除其他心肺疾患(如肺結(jié)核、塵肺、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心力衰竭等)時(shí)，可做出診斷。如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀(guān)檢查依據(jù)(如X線(xiàn)、呼吸功能等)亦可診斷。

　　題目19：下列各項(xiàng)不符合蛛網(wǎng)膜下腔出血的是

　　選項(xiàng)A：劇烈頭痛

　　選項(xiàng)B：頸項(xiàng)強(qiáng)直

　　選項(xiàng)C：血性腦脊液

　　選項(xiàng)D：偏癱

　　選項(xiàng)E：嘔吐

　　答案：D

　　考查目的：腦血管疾病

　　解析：蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)：

　　(一)出血癥狀患者發(fā)病突然，發(fā)病前多數(shù)病人有情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽等誘因?；颊咄蝗粍×翌^痛、惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、意識(shí)模糊、定向力障礙等。以一過(guò)性意識(shí)不清多見(jiàn)嚴(yán)重者呈昏迷狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦疝死亡。20%患者出血后可抽搐發(fā)作。有的患者還可出現(xiàn)眩暈、項(xiàng)背痛、或下肢疼痛。腦膜刺激征明顯，常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后1~2天內(nèi)出現(xiàn)。多數(shù)病人出血后經(jīng)對(duì)癥治療，病情逐漸穩(wěn)定，意識(shí)情況和生命體征好轉(zhuǎn)，腦膜刺激癥狀減輕。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在首次破裂出血后，如未及時(shí)治療，一部分病人可能會(huì)再次或三次出血。死于再出血者約占本病的1/3，一般多死于六周內(nèi)。也有數(shù)月甚至數(shù)十年后再次破裂出血的。

　　(二)顱神經(jīng)損害以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓常見(jiàn)，占6%~20%，提示同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈――后交通動(dòng)脈瘤或大腦后動(dòng)脈瘤。

　　(三)偏癱本病在出血前后產(chǎn)生偏癱和輕偏癱者約占20%，是病變或出血壓迫運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)和其傳導(dǎo)束所致。

　　(四)視力視野障礙蛛網(wǎng)膜下腔血液可沿視神經(jīng)鞘伸延，眼底檢查25%患者可見(jiàn)玻璃體膜下片狀出血，這種出血在發(fā)病后1小時(shí)以?xún)?nèi)出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。出血量過(guò)大時(shí)，血液可侵入玻璃體內(nèi)，引起視力障礙。10%~20%患者可見(jiàn)視乳頭水腫。視交叉、視束或視放射受累則產(chǎn)生雙顳偏盲或同向偏盲。

　　(五)約1%的顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者還可以出現(xiàn)顱內(nèi)雜音。部分蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病后數(shù)日可有低熱，屬出血后吸收熱。

　　腦栓塞的病因及診斷要點(diǎn)：

　　(一)病因栓子來(lái)源可分三大類(lèi)：

　　1、心源性常見(jiàn)心臟栓子來(lái)源：①風(fēng)濕性心瓣膜病變的附壁血栓;②心臟換瓣術(shù)后人工瓣膜上的血栓;③各種心內(nèi)膜炎瓣膜贅生物;④各種心臟病導(dǎo)致的心房纖顫、心律不齊引起的心內(nèi)血栓;⑤心內(nèi)膜下心肌梗死所致心內(nèi)膜表面附壁血栓。

　　2、非心源性①主動(dòng)脈弓及其發(fā)出的大血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落;②敗血癥、長(zhǎng)骨骨折、癌細(xì)胞、寄生蟲(chóng)卵;③各種原因的空氣栓及異物栓塞等。

　　3、來(lái)源不明極少數(shù)病例雖經(jīng)各種檢查仍未查明栓子來(lái)源者。

　　(二)診斷要點(diǎn)

　　1、多為急驟發(fā)病。

　　2、多數(shù)無(wú)前驅(qū)癥狀。

　　3、一般意識(shí)清楚或有短暫性意識(shí)障礙。

　　4、有頸動(dòng)脈系統(tǒng)和/或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征。

　　5、腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細(xì)胞可考慮出血性腦梗死。

　　6、栓子來(lái)源可為心源性或非心源性，也可同時(shí)伴有其他臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥候。

　　7、腦CT或MRI可顯示缺血性梗死或出血性梗死變化，出現(xiàn)出血性死者更有腦栓塞可能。

　　題目20：阿托品對(duì)下列有機(jī)磷酸酯類(lèi)中毒癥狀無(wú)效的是

　　選項(xiàng)A：瞳孔縮小

　　選項(xiàng)B：流涎流汗

　　選項(xiàng)C：腹痛腹瀉

　　選項(xiàng)D：小便失禁

　　選項(xiàng)E：骨骼肌震顫

　　答案：E

　　考查目的：膽堿受體阻斷藥阿托品的作用、用途及不良反應(yīng)

　　解析：阿托品選擇性阻斷M受體，在很大劑量時(shí)也阻斷N1受體。

　　(一)解除平滑肌痙攣強(qiáng)度依次為：胃腸、膀胱、輸尿管、膽道、支氣管、子宮。用于各種內(nèi)臟絞痛，用于膽絞痛、腎絞痛時(shí)，需與鎮(zhèn)痛藥合用。

　　(二)抑制腺體分泌抑制唾液腺、汗腺、呼吸道腺體的分泌。用于麻醉前給藥，也可用于嚴(yán)重的盜汗和流涎。

　　(三)對(duì)眼的作用擴(kuò)瞳：阻斷瞳孔括約肌的M受體，使其舒張;升高眼內(nèi)壓：通過(guò)擴(kuò)瞳作用，虹膜根部變厚，前房角縮小，阻礙了房水回流。調(diào)節(jié)麻痹：阻斷睫狀肌上的M受體，使其舒張，懸韌帶拉緊，晶狀體變平，屈光度降低，遠(yuǎn)視。用于虹膜睫狀體炎、檢查眼底、兒童驗(yàn)光。

　　(四)對(duì)心臟的作用對(duì)心率作用比較復(fù)雜，治療劑量(0.5mg)，可減慢部分患者的心率，與阻斷突觸前膜M1受體，乙酰膽堿釋放增加有關(guān);較大劑量(1-2mg)，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用，加快心率。阿托品促進(jìn)房室傳導(dǎo)。用于緩慢型心律失常。

　　(五)大劑量時(shí)擴(kuò)張皮膚、內(nèi)臟血管，與阻斷M受體無(wú)關(guān)?？捎糜诟腥拘孕菘说闹委煛?/p>

　　(六)中樞作用較大劑量時(shí)出現(xiàn)中樞興奮癥狀，劑量增加，可由興奮轉(zhuǎn)入抑制。

　　(七)用于有機(jī)磷酸酯中毒的搶救，能緩解M樣癥狀，大劑量時(shí)對(duì)中樞癥狀有一定的療效。應(yīng)用的原則是早期、足量、反復(fù)用藥。