臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：病程及出院記錄書寫要求

病程記錄書寫要求 

一、病程記錄的完成時(shí)間 

1.首次病程錄 

急診危重病人及時(shí)完成，慢診病人24小時(shí)內(nèi)完成。 

2.一般病程錄 

病危病人隨時(shí)記錄，重病人每天記錄，并注明具體記錄時(shí)間（幾時(shí)幾分）；一般病人每1～3天記錄一次；慢性病、恢復(fù)期及病情穩(wěn)定的病人可5天記錄一次；手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。 

二、病程記錄內(nèi)容 

1.首次病程錄 

首次病程錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項(xiàng)目，主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查，初步診斷和診斷依據(jù)，初步的診療計(jì)劃（包括檢查項(xiàng)目、治療護(hù)理措施等）。危重?fù)尵炔∪藨?yīng)詳細(xì)記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執(zhí)行時(shí)間以及向家屬或單位交待的情況，并提出觀察病情變化的注意事項(xiàng)。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱、簽名。 

2.一般病程錄 

（1）病情變化，分析可能的原因和處理意見(jiàn)，病人的思想動(dòng)態(tài)、飲食、大小便等一般情況。 

（2）及時(shí)、如實(shí)地記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)、病例討論、其他科會(huì)診時(shí)提出的診治建議等，應(yīng)能反映出“三級(jí)”查房的情況。 

（3）治療計(jì)劃的執(zhí)行情況、療效和反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室、特殊檢查的結(jié)果及判斷。 

（4）診療操作經(jīng)過(guò)、所見(jiàn)、病人狀態(tài)及不良反應(yīng)等。 

（5）住院期間診療方案的修改、補(bǔ)充及其依據(jù)。 

（6）家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見(jiàn)（必要時(shí)可請(qǐng)家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)簽字，并注明與患者關(guān)系及簽字日期）。 

（7）對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)的病人，定期（1～2個(gè)月）做出階段小結(jié)，包括階段病情及診療情況，目前病人的情況和診療上存在的問(wèn)題，必要時(shí)重新修訂診療計(jì)劃。 

（三）病程記錄的分工及修改 

首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫；一般病程錄以經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，但上級(jí)醫(yī)師必須隨時(shí)檢查其正確性，并做必要的修改和補(bǔ)充。 

（四）病程記錄書寫注意點(diǎn) 

（1）病程記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，有分析、判斷、病情預(yù)見(jiàn)、診療計(jì)劃等，切忌“流水帳”。 

（2）記錄上級(jí)醫(yī)師查房或家屬、單位意見(jiàn)和要求時(shí)，應(yīng)寫明上述人員的全名。 

出院記錄內(nèi)容包括： 

（1）一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡。入院科別、出院科別、床號(hào)、門診號(hào)、住院號(hào)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷等。 

（2）住院治療經(jīng)過(guò)：入院時(shí)主要病史、陽(yáng)性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性結(jié)果、住院期間的病情變化、診治措施（包括手術(shù)方式、藥物用量、用法）及療效等。 

（3）出院時(shí)情況：出院時(shí)尚存在的主要癥狀、陽(yáng)性體征、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、健康恢復(fù)程度、后遺癥、切口愈合情況、是否帶有引流管等。 

（4）出院時(shí)醫(yī)囑：包括休息時(shí)間、飲食、治療（藥物劑量、療程及其他）、勞動(dòng)力鑒定、復(fù)診時(shí)間及要求等。 

（5）記錄日期、記錄者簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審簽（交病人保存的一份，上級(jí)醫(yī)師簽字用藍(lán)筆）。