2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師呼吸系統(tǒng)復(fù)習(xí)精講：肺血栓栓塞癥

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　　一、概念

　　1、肺血栓栓塞癥(PTE)：是指由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支而引起的疾病，臨表以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要特征，是屬于肺栓塞中的一種常見(jiàn)類型。

　　2、引起PTE的血栓主要來(lái)自下肢深靜脈血栓(DVT)。

　　3、肺梗死(PI)：肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。

　　二、危險(xiǎn)因素

　　1.原發(fā)危險(xiǎn)因素(誘因)：下肢深靜脈血栓(DVT)的形成。

　　下肢深靜脈血栓(DVT)的成因：靜脈血瘀滯(是由于手術(shù)后長(zhǎng)期臥床，臨床表現(xiàn)：下肢腫脹、增粗、色素沉著、疼痛)。遺傳變異引起，常以反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)。

　　2.繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生DVT和PTE的多種病理和病理生理改變(骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥等)。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　1、PTE的癥狀和體征：肺梗死三聯(lián)征(呼吸困難、胸痛、咯血);考題經(jīng)常只給1~2個(gè)癥狀

　　常見(jiàn)的癥狀有：1.不明原因的呼困及氣促，尤以活動(dòng)后明顯;2.暈厥，可為唯一或首發(fā)癥狀;3.心率增快，血壓下降甚至休克等。

　　2、DVT的癥狀和體征：主要表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著。

　　四、診斷

　　1、確診

　　肺動(dòng)脈造影(金標(biāo)準(zhǔn));

　　放射性核素掃描(銀標(biāo)準(zhǔn)，臨床上常用);

　　2、疑診

　　(1)血漿D-二聚體(D-dimer)：敏感性高而特異性差。(AMI也可有D-二聚體)

　　(2)動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹�癥、低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大;部分患者結(jié)果可正常。

　　五、治療

　　(1)(任何部位的血栓治療都用)溶栓：一般定為14天內(nèi)，主要并發(fā)癥為出血(顱內(nèi)出血)。

　　(2)抗凝治療：華法林常用方法是在肝素開(kāi)始應(yīng)用后的第1-3天加用口服華法林，初始劑量為3~5mg。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用因此與肝素至少重疊應(yīng)用4~5天。

　　注意：

　　1.一個(gè)或者兩個(gè)癥狀+實(shí)驗(yàn)室檢查(心電圖檢查---V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置)-------肺血栓栓塞癥。

　　2.一個(gè)或者兩個(gè)癥狀+下肢深靜脈血栓(下肢的腫脹，增粗，色素沉著、疼痛)-------肺血栓栓塞癥。

　　3. 肺血栓栓塞的栓子來(lái)自下肢深靜脈。

　　4. 在三聯(lián)癥中，呼吸困難=呼吸急促。

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