臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試輔導:腹部腫塊的概述
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(一)概述
腹部腫塊是正常局部解剖之外病理新生物的占位病變,是腹部外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、消化內(nèi)科常見的臨床體征。多因患者種種不同癥狀的描述和查體發(fā)現(xiàn),但也有因腹部腫塊為主訴而就診者。針對腹部腫塊要明確的重要問題,首先是定位、其次是定性、最后判斷全身病理改變及其程度,從而決定處理方法的可行性、可能性和效果。
(二)發(fā)生部位
明確定位對于全身病理改變的認識、手術方案的設計和預后判斷非常重要。
1.按腹部解剖腹部腫塊可分腹壁、腹腔和腹膜三個部位。根據(jù)解剖關系不同各有不同特點:
(1)腹壁腫塊:相對少見,多屬良性病變。因為與腹壁肌肉層關系密切,故突出表現(xiàn)是:讓患者雙下肢伸直并抬頭,因腹直肌和腹內(nèi)外斜肌收縮,可使腫塊突出明顯,可清楚觸診腫塊的質地,表面狀況和疼痛狀況,甚至可望診清楚腫塊的狀況,如果平臥,屈曲雙下肢,自然呼吸,放松腹壁,觸診腫塊則不太清楚,望診常常看不到腫塊。常見病變有脂肪瘤、纖維瘤、肉瘤、血腫或腹壁疝。
(2)腹腔腫塊:最常見、最難診斷的一種??赡馨l(fā)生在腹部的各種器官,可包括惡性和良性腫瘤、梗阻性包塊,還有一般和特殊感染性病變等。常常伴有不同癥狀,產(chǎn)生不同病理生理變化,主要因占位和壓迫作用產(chǎn)生不完全和完全性梗阻表現(xiàn),從而影響或破壞正常通行,其次可因出血表現(xiàn)貧血、消化道出血和膿血便的臨床表現(xiàn)。查體的特點是:讓患者膝胸位,因腹前壁和腹腔內(nèi)腔下垂,腫塊可隨之下垂,觸診較清楚。
(3)腹膜后腫塊:臨床常見,多為惡性病變。早、中期多無臨床癥狀。因居腹膜后,縫隙極小,故其特點是:固定,觸診深較困難。查體特點是:讓患者膝胸位,因為腫塊不隨腹腔器官下垂而下垂,觸診更困難、不清楚,這是區(qū)分腹腔內(nèi)和腹膜后占位病變的主要方法。
2.不同器官可發(fā)生在腹腔和盆腔內(nèi)各種器官,因不同器官生理功能不同,因而可伴隨不同癥狀和病理變化。
(1)胃部腫塊:多居上腹部(劍突下方或臍右上方),惡性癌腫多見。臨床特點是:腫塊硬,不光滑,活動度小(僅可能上、下移動,部分能左右活動)有輕壓痛。最常見癥狀是:晚期胃癌的臨床表現(xiàn),特別應注意是否伴有腰背部痛,若有則提示癌腫已浸潤達胰腺,手術切除困難或腫塊已無法切除。最常見疾病是:胃癌、胃肉瘤。
(2)十二指腸腫塊:居右上腹,良性病變,腫塊特點是:軟,為擴張的十二指腸,固定,多在進食后觸診明顯,同時伴上腹脹、消化不良或嘔吐,進食后取膝胸位,抬高臀部,解除腸系膜上動脈對十二指腸的壓迫,30分鐘后癥狀可緩解。常見疾病是:十二指腸淤積癥。
(3)小腸腫塊:多在臍周,中腹部,梗阻性最多見。腫塊可以是臘腸型或團塊型(提示為:腸扭轉、腸套疊、腸粘連、腸內(nèi)糞塊),可見腸型,腸鳴音亢進,可聞及氣過水聲,有壓痛和反跳痛。大多伴有典型腸梗阻臨床表現(xiàn)和病理改變。
(4)回盲部腫塊:在右下腹,可因炎癥、腫瘤和結核所致。臨床特點是:較硬、不光滑、固定、壓痛。因不同病因而有不同癥狀。常見疾病有闌尾周圍膿腫、盲腸腫瘤及盲腸結核。
(5)結腸腫塊:在右腹部,左腹部及上腹部,多為癌腫性。特點是:左、右腹部的腫塊,多發(fā)生在升結腸、降結腸、肝曲或脾曲,因解剖位置較深、惡性多,故腫塊硬、不光滑、固定、輕壓痛;在上腹部、左下腹部的腫塊多發(fā)生在橫結腸和乙狀結腸,腫塊質硬,多為腫瘤性,團塊狀多為腸扭轉、糞塊、尚光滑、活動度大(上腹部腫塊可上、下活動,不能左右活動,左下腹部腫塊可左右活動,上下活動度小),有輕壓痛或明顯壓痛;結腸腫塊伴有的癥狀最多為大便習慣改變,有黏液血便,大多數(shù)伴隨陣發(fā)性腹痛;右腹部腫塊多伴隨貧血,左腹部腫塊多伴隨腸梗阻癥狀。常見疾病有結腸癌、結核病及克羅恩病。
(6)盆腔腫塊:居下腹部,多因卵巢腫瘤、囊腫及膀胱充盈膨隆發(fā)生。
(7)肝部腫塊:居右上腹部或劍突下。特點是多隨呼吸上下移動。中等硬、結節(jié)狀,有壓痛,伴隨癥狀有肝區(qū)疼痛、肝硬化癥狀、消化不良、乏力、黃疸等癥狀,多因肝癌所致。發(fā)熱、肝區(qū)脹痛,可因細菌性肝膿腫所致。常見疾病有:肝癌、肝血管瘤、肝膿腫。
(8)膽囊、膽總管腫塊:右上腹,隨呼吸上下移動,張力大,有壓痛。伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn),持續(xù)性疼痛、莫非氏征陽性,多因膽囊炎癥所致;有晚期癌癥表現(xiàn),出現(xiàn)黃疸、消化不良多因膽囊癌發(fā)生,早期診斷較困難;出生后出現(xiàn)消化道癥狀,隱形,多為先天性膽總管擴張。
(9)胰腺腫塊:部位深,居腹膜后,活動變小,可呈實性(腫瘤),也可呈囊性(假性胰腺囊腫),伴有無痛性、進行性黃疸,多為胰頭腫瘤,進行性消瘦、乏力,有背痛多為胰體腫瘤,有胰腺炎或外傷史,病史長,伴上消化道受壓迫癥狀,多為胰腺假性囊腫。
(10)腸系膜腫塊:可上下左右活動,活動范圍大,多呈圓形,輕壓痛。消化道癥狀輕。良性多,但也有結腸腫瘤的轉移病灶。
(11)大網(wǎng)膜腫塊:可上下左右移動,但活動范圍小,大多數(shù)不規(guī)則(粘連或包繞炎癥病灶、腸管等所鰳,有壓痛。
(12)腎腫塊:居腹膜后,固定。若呈腎形,活動度大,則可能為游走腎。若伴隨腰疼及血尿、膿尿,可因腎腫瘤、腎積水、腎結核引起。若有血壓高表現(xiàn),則可能為腎上腺腫瘤。
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