臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：化膿性腦膜炎

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　　[病例摘要]男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天

　　患兒于13天前無(wú)明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無(wú)驚厥，曾驗(yàn)血WBC14×109/L，中性81%，住院按 “上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來(lái)精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。

　　查體:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，體重7.8kg，身長(zhǎng)66cm，頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無(wú)異常，克氏征(+)，巴氏征(-)

　　化驗(yàn)：血Hb：112g/L, WBC：29.6×109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt：150×109/L，大便常規(guī)(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)：5760×106/L,白細(xì)胞數(shù)：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5　mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷 化膿性腦膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。

　　2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+)

　　3.腦脊液化驗(yàn)符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.病毒性腦膜炎 2分　　2.結(jié)核性腦膜炎 1分　　3.新型隱球菌性腦膜炎 1分

　　4.Mollaret腦膜炎 1分

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗(yàn) 1分　　2.血培養(yǎng)、PPD、血生化 1分

　　3.X線(xiàn)胸片 1分　　4.腦CT注意硬膜下積膿 1分

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗感染：合理選用抗生素 1分2.糖皮質(zhì)激素 1分3.對(duì)癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等

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