臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試輔導(dǎo)：腸梗阻鑒別診斷

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　　腹部陣發(fā)性絞痛、嘔吐、腹脹、停止排便、排氣、腸型、腸鳴音亢進、氣過水聲是診斷腸梗阻的依據(jù)。最后，X線檢查可以證實臨床診斷。因此，詳細地詢問病史發(fā)展過程，系統(tǒng)地體格檢查極為重要。但必須指出，在某些病例中這些典型癥狀不可能完全表現(xiàn)出來。甚至，有可能與其他一些疾病混淆，如急性壞死性胰腺炎、輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。因此，準確地診斷對腸梗阻十分重要。

　　在診斷中必須明確以下幾個問題：

　　(一)是否有腸梗阻存在：

　　根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣，以及腸鳴音變化與X線檢查，腸梗阻的診斷一般不難。但在臨床上仍有將內(nèi)科疾病(急性胃腸炎、暴發(fā)性食物中毒、心絞痛、過敏性紫瘢等)當(dāng)成機械性腸梗阻而施行手術(shù)導(dǎo)致病人死亡者，須加注意。

　　(二)是機械性梗阻還是麻痹性梗阻：

　　前者多須手術(shù)， 后者常不必手術(shù)，故鑒別十分重要。診斷機械性腸梗阻的主要依據(jù)是，陣發(fā)性腹痛，伴有腸鳴音亢進，腹部透視見擴大的腸腔內(nèi)有液平面;診斷麻痹性腸梗阻的主要依據(jù)是：持續(xù)性腹脹痛、腸鳴音消失、多有原發(fā)病因存在，X線檢查見全部小腸和結(jié)腸都均勻脹氣。但要注意以下兩種情況：一種是機械性梗阻沒有經(jīng)過合理處理，梗阻上段的腸管肌肉過度擴張， 終至麻痹，因而臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕腹脹則有增加，腸鳴音減弱或消失;另一種是梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性的腹痛可能因此減輕，其形成的腹膜炎也會引起繼發(fā)性的腸麻痹，掩蓋了原先的機械腸梗阻。繼發(fā)于機械性腸梗阻的腸麻痹和原發(fā)的麻痹性腸梗阻的鑒別，主要靠詳細詢問病史，如果病人發(fā)病之初有陣發(fā)性腹絞痛，并自覺腹內(nèi)有很響的腸鳴音，以后腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛、腹內(nèi)響聲隨之消失，就可診斷為繼發(fā)于機械性腸梗阻的腸麻痹。

　　(三)是單純性梗阻還是絞窄性梗阻：

　　兩者鑒別的重要性在于，絞窄性腸梗阻預(yù)后嚴重，必須手術(shù)治療，而單純性腸梗阻則可先用非手術(shù)治療。有下列臨床表現(xiàn)者應(yīng)懷疑為絞窄性腸梗阻：①腹痛劇烈，發(fā)作急驟，在陣發(fā)性疼痛間歇期，仍有持續(xù)性腹痛;②病程早期即出現(xiàn)休克，并逐漸加重，或經(jīng)抗休克治療后，改善不顯著;③腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白細胞計數(shù)在觀察下有升高趨勢;④嘔吐出或自肛門排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體;⑤腹脹不對稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。通常根據(jù)上述特點，絞窄性腸梗阻與單純性腸梗阻的鑒別沒有多大困難，但有時也有腸絞窄而臨床表現(xiàn)不突出，以致未能及時手術(shù)，造成腸壞死、腹膜炎者，此種情況最常見于粘連索帶引起的腸壁切壓壞死，以及僅有腸壁部分絞窄的Richter氏嵌頓性疝，因此單純性腸梗阻經(jīng)短時間非手術(shù)治療，腹痛仍不減輕者，應(yīng)考慮施行剖腹探查術(shù)。

　　(四)是小腸梗阻還是結(jié)腸梗阻：

　　因為結(jié)腸梗阻可能為閉袢性，治療上胃腸減壓效果多不滿意，需盡早手術(shù)，故鑒別甚為重要。高位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)較早而頻繁，水、電解質(zhì)與酸鹼平衡失調(diào)嚴重，腹脹不明顯; 低位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。結(jié)腸梗阻的特點是，腹痛常不顯著，腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周圍，嘔吐發(fā)生很遲，X線檢查結(jié)腸內(nèi)脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。

　　(五)是部分性還是完全性腸梗阻：

　　部分性梗阻者，病情發(fā)展較慢，有排便、排氣;完全性梗阻，病情發(fā)展快而重，多無排便、排氣。

　　(六)梗阻的原因：

　　有時難以確定，應(yīng)根據(jù)年齡、病史、癥狀、體征、輔助檢查等綜合分析。新生兒腸梗阻，多為先天性腸道畸形所致;2歲以下幼兒，腸套迭常是梗阻原因;兒童有排蟲史、腹部可摸到條索狀團塊者，應(yīng)考慮為蛔蟲性腸梗阻;青年人在劇烈運動后誘發(fā)的絞窄性腸梗阻，可能是小腸扭轉(zhuǎn);老年人的單純性梗阻，以結(jié)腸癌或糞塊堵塞多見。此外，應(yīng)詳細檢查疝的好發(fā)部位，看有無嵌頓性疝;曾有手術(shù)、外傷或腹腔感染史者，多為粘連性腸梗阻所引起;有心臟病，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞。

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