如何破解“公立醫(yī)院越控越大”

　　(專欄作家 曹健)在一個(gè)良性發(fā)展與競(jìng)爭(zhēng)的行業(yè)中，不應(yīng)該存在由少數(shù)的大型醫(yī)院壟斷市場(chǎng)(2013年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)量7.23%的三級(jí)醫(yī)院，提供了 45.26%的診療服務(wù)和38.91%的住院服務(wù))。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委也意識(shí)到了公立醫(yī)院過(guò)分?jǐn)U大規(guī)模，不但擠壓了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與非公立醫(yī)院的發(fā)展空間，也不利于醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和管理水平的提升。

　　在上一篇“公立醫(yī)院為何越控越大”中談到公立醫(yī)院越控越大的原因之后，如何有效控制公立醫(yī)院的擴(kuò)張趨勢(shì)，而又能夠解決群眾就醫(yī)難、看病貴的問(wèn)題，這也是政府部門、醫(yī)院管理者及諸多學(xué)者所關(guān)注的話題。

　　在近日衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張的緊急通知》中所提到的“四點(diǎn)”內(nèi)容，我們并沒(méi)有看到新的有效解決辦法。公立醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大恰恰是由于政府在保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制、建立分級(jí)診療制度上的缺失及醫(yī)保支付制度的不科學(xué)等因素造成的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大型公立醫(yī)院(床位數(shù)大于 800張)的數(shù)量從2003年的206家增長(zhǎng)到了2012年末的1032家，年均復(fù)合增長(zhǎng)率22%，而同期9年間全國(guó)醫(yī)院數(shù)量只增長(zhǎng)了39%。

　　從醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診療人次上來(lái)說(shuō)，雖然全國(guó)二級(jí)醫(yī)院的數(shù)量是三級(jí)醫(yī)院的4.04倍(2012年末全國(guó)三級(jí)醫(yī)院1624家、二級(jí)醫(yī)院6566 家)，但是在診療人次數(shù)量上面三級(jí)醫(yī)院卻超過(guò)了二級(jí)醫(yī)院。二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)院體系中所提供的診療人次數(shù)量占比情況逐年下降，醫(yī)療資源在整個(gè)醫(yī)療體系中呈現(xiàn)出明顯的加速集中態(tài)勢(shì)，大型公立醫(yī)院的壟斷勢(shì)力儼然已經(jīng)形成。

　　要想破解公立醫(yī)院越控越大的問(wèn)題，可以通過(guò)以下幾種辦法解決：一是加大醫(yī)保支付制度改革，二是重新建立分級(jí)診療制度，三是優(yōu)先支持中小型醫(yī)院發(fā)展，四是制定醫(yī)院?jiǎn)栘?zé)機(jī)制，五是對(duì)現(xiàn)有的超大型公立醫(yī)院進(jìn)行拆分。

　　一、醫(yī)保支付制度改革

　　目前，中國(guó)醫(yī)保支付方式主要還是按服務(wù)項(xiàng)目后付費(fèi)模式，這種支付方式簡(jiǎn)單、便捷、易于操作管理，患者的自主選擇性也較大。該支付方式在調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性的同時(shí)，也極易出現(xiàn)醫(yī)院誘導(dǎo)患者醫(yī)療需求，導(dǎo)致醫(yī)生開(kāi)大處分、過(guò)度檢查的狀況頻發(fā)，不利于整體醫(yī)療費(fèi)用的控制。

　　醫(yī)保支付方式的改革對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，也意味著醫(yī)院經(jīng)營(yíng)和服務(wù)模式的改變，適應(yīng)的過(guò)程無(wú)疑將是痛苦的。在執(zhí)行醫(yī)保按照非服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的國(guó)家中，法國(guó)醫(yī)院平均住院日為3天，美國(guó)醫(yī)院平均住院日不超過(guò)4天，而我國(guó)醫(yī)院平均住院日是10-11天;在國(guó)內(nèi)執(zhí)行醫(yī)保付費(fèi)制度改革試點(diǎn)的北京大學(xué)第三醫(yī)院住院日已經(jīng)降低至6-8天(北醫(yī)三院實(shí)行按照病種分組付費(fèi)方式DRGs，Diagnosis Related Groups)。

　　目前，國(guó)際上醫(yī)保支付方式由按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)，按病種分組付費(fèi)、疾病總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)以及混合支付方式付費(fèi)等六種方式。雖然每種支付方式各有利弊，對(duì)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率會(huì)帶來(lái)不同的影響，但是，從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，以家庭責(zé)任醫(yī)生為基礎(chǔ)按人頭付費(fèi)是未來(lái)醫(yī)保支付改革的國(guó)際趨勢(shì)。

　　在現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付模式下醫(yī)院并不注重成本控制，所做項(xiàng)目越多收費(fèi)也就越多，醫(yī)院也就有更多的擴(kuò)張動(dòng)力。美國(guó)醫(yī)院在上世紀(jì)70年代，經(jīng)歷過(guò)醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)?？刭M(fèi)之后，激發(fā)了醫(yī)院自身改革動(dòng)力，醫(yī)院開(kāi)始注重規(guī)模經(jīng)濟(jì)而不再盲目追求擴(kuò)大規(guī)模(在美國(guó)和英國(guó)開(kāi)展的一項(xiàng)大規(guī)模調(diào)查表明，醫(yī)院的床位數(shù)在200張以下以及600張以上會(huì)產(chǎn)生低效率現(xiàn)象 )，通過(guò)各種方式降低運(yùn)營(yíng)成本，從而增強(qiáng)了醫(yī)院在市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。

　　二、重新建立分級(jí)診療制度

　　自1983年開(kāi)始，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分級(jí)診療制度取消，病人可以選擇不同級(jí)別醫(yī)院就診，僅用首診報(bào)銷比例進(jìn)行調(diào)節(jié)。由于首診報(bào)銷比例沒(méi)有拉開(kāi)差距，趨高就醫(yī)現(xiàn)象導(dǎo)致患者盲目奔向大醫(yī)院，以至于醫(yī)院為了滿足患者需求不得不被動(dòng)的進(jìn)行規(guī)模擴(kuò)張。

　　重新建立分級(jí)診療模式，有利于促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，減輕醫(yī)保支付負(fù)擔(dān)和降低群眾就醫(yī)費(fèi)用。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委認(rèn)為分級(jí)診療制度的建立，要以醫(yī)聯(lián)體為平臺(tái)，可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層，引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)。但是，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院間缺乏以資本為紐帶、內(nèi)部醫(yī)院間經(jīng)濟(jì)利益的分配不均衡，必然導(dǎo)致分級(jí)診療制度的不徹底及無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的社會(huì)全覆蓋。分級(jí)診療模式的建立必然需要綜合運(yùn)用醫(yī)保、價(jià)格等手段，推動(dòng)形成基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序。如果在不同等級(jí)醫(yī)院間沒(méi)有層次分明的醫(yī)保報(bào)銷比例和一定的強(qiáng)制性政策，真正的分級(jí)診療制度建立也就無(wú)從談起。

　　三、扶持中小型醫(yī)院發(fā)展

　　據(jù)歷年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，一、二級(jí)醫(yī)院的診療增長(zhǎng)率遠(yuǎn)低于三級(jí)醫(yī)院的診療增長(zhǎng)率，甚至一級(jí)醫(yī)院的診療增長(zhǎng)率在2009、2010年份更是呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。由此可見(jiàn)，大型醫(yī)院的規(guī)模不斷擴(kuò)張對(duì)患者虹吸效應(yīng)非常顯著，導(dǎo)致中小型醫(yī)院發(fā)展舉步維艱。患者的下降、政府投入的不足，日漸形成惡性循環(huán)，中小型醫(yī)院在吸引患者方面也就愈加困難。

　　政府應(yīng)在政策制定、資金支持、人才的引進(jìn)與培養(yǎng)等方面對(duì)中小型醫(yī)院均執(zhí)行一定的傾斜政策，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的重新分布，才能將醫(yī)療服務(wù)體系從當(dāng)前的“倒三角形”扭轉(zhuǎn)成為“正三角形”。

　　四、制定醫(yī)院?jiǎn)栘?zé)機(jī)制

　　在現(xiàn)有的醫(yī)院院長(zhǎng)問(wèn)責(zé)制中，對(duì)于一些醫(yī)院大肆舉債甚至是通過(guò)職工集資進(jìn)行建設(shè)、長(zhǎng)期拖欠上游企業(yè)欠款，造成醫(yī)院經(jīng)營(yíng)困難卻沒(méi)有任何的涉及。對(duì)于公立醫(yī)院的發(fā)展應(yīng)該統(tǒng)一制定詳細(xì)的規(guī)劃，尤其是政府資金撥付后要有明確的審計(jì)和追責(zé)條款，盲目擴(kuò)建的要進(jìn)行明確處罰。

　　五、拆分大型公立醫(yī)院

　　大型公立醫(yī)院的市場(chǎng)壟斷已經(jīng)形成，在衛(wèi)計(jì)委的《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張的緊急通知》中，我們所看到的只是要對(duì)未來(lái)公立醫(yī)院擴(kuò)建及新建進(jìn)行嚴(yán)格控制，并沒(méi)有提及對(duì)于那些已經(jīng)大肆擴(kuò)張后的公立醫(yī)院如何管控。

　　醫(yī)療改革的本質(zhì)目的應(yīng)該是不斷提高醫(yī)療服務(wù)的公平性與可及性。醫(yī)療資源向少數(shù)大型公立醫(yī)院的集中，將進(jìn)一步加劇醫(yī)療服務(wù)的不公平性與不可及性，這顯然違背了醫(yī)療改革的這一重要本質(zhì)。在今年的國(guó)家醫(yī)改工作重點(diǎn)內(nèi)容中再次表達(dá)了政府希望通過(guò)調(diào)整醫(yī)療資源的分布，來(lái)破解大醫(yī)院門庭若市、小醫(yī)院門可羅雀的窘境，以完善醫(yī)療服務(wù)體系，提高就醫(yī)保障，但是政府對(duì)此好像仍然缺乏有效的解決辦法。

　　對(duì)大型公立醫(yī)院的拆分，首先既不是對(duì)所有的大型公立醫(yī)院全部進(jìn)行拆分，也不是簡(jiǎn)單的進(jìn)行肢解，而是在政府主導(dǎo)下的有選擇的將部分醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)學(xué)科進(jìn)行分解。首先應(yīng)該是對(duì)一些規(guī)模極大的醫(yī)院(如床位數(shù)超過(guò)2000張以上的醫(yī)院)進(jìn)行拆分，將一家大型公立醫(yī)院拆分為獨(dú)立的沒(méi)有任何隸屬關(guān)系的兩家醫(yī)院。對(duì)大型公立醫(yī)院拆分的目的是為了實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效率和社會(huì)福利的增加，判斷拆分后有沒(méi)有效果，首先是醫(yī)療市場(chǎng)要比拆分前更富有競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)而由競(jìng)爭(zhēng)帶來(lái)高效率，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置;其次，社會(huì)總福利的增加，即居民所享受到的醫(yī)療服務(wù)總量和質(zhì)量都要有所增加。

　　羅馬非一日建成，公立醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大也是歷經(jīng)多年逐漸形成的，衛(wèi)生主管部門想借一紙?zhí)柫罹湍軌蚺まD(zhuǎn)這種局面，無(wú)疑是困難重重。公立醫(yī)院規(guī)模的控制也將是與地方政府、醫(yī)院進(jìn)行新的利益博弈的過(guò)程，固有的一些觀念不會(huì)立刻改變，但是只有通過(guò)深層次的改革、一系列的手段和多種控制方式綜合運(yùn)用，才能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療服務(wù)體系的良性發(fā)展，而不僅僅只是控制公立醫(yī)院規(guī)模。■

　　作者為對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心研究員

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