發(fā)達國家全科醫(yī)生薪酬福利制度解析

　　我國新醫(yī)改說到底就是要解決群眾反映強烈的“看病難和看病貴”問題,“看病難”的關(guān)鍵在于基層醫(yī)療機構(gòu)吸引不到也留不住優(yōu)秀人才，導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)水平的薄弱。留不住人才很重要的一個原因就是薪酬水平達不到預(yù)期。為此，有必要借鑒發(fā)達國家全科醫(yī)生制度的管理理念及做法，以及薪酬福利制度等，不斷完善、加強我國全科醫(yī)生制度。

　　通過對美國、英國、加拿大、澳大利亞、日本、新加坡和俄羅斯等國進行比較，可以看出，各國衛(wèi)生行業(yè)薪酬多居于社會各行業(yè)中等以上水平，醫(yī)生收入在各職業(yè)中均居前列，是社會平均工資的1.8～6.2倍，護士收入多為社會平均工資的0.9～1.5倍。在醫(yī)生中，外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和全科醫(yī)生的收入排在前列。經(jīng)合組織(OECD)數(shù)據(jù)顯示：2012年，美國、英國、澳大利亞、德國、加拿大的全科醫(yī)生收入分別是社會平均收入的3.5、3.6、1.7、3.7、3.1倍，充分說明發(fā)達國家全科醫(yī)生待遇明顯高于社會平均收入水平。

　　為什么發(fā)達國家的全科醫(yī)生有這樣好的薪酬福利?當(dāng)然，這是以較高的經(jīng)濟社會發(fā)展水平和全科醫(yī)生制度較早的建立并不斷完善為前提和基礎(chǔ),但同時也離不開良好的薪酬福利體系和薪酬支付制度，更離不開良好的醫(yī)療衛(wèi)生體制機制和從業(yè)環(huán)境作為支撐和保障。

　　醫(yī)療衛(wèi)生體制機制和從業(yè)環(huán)境的支撐保障

　　無論是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革還是醫(yī)藥衛(wèi)生體系發(fā)展，歸根結(jié)底就是“人”和“錢”的問題?？偟恼f來，良性、靈活、充分調(diào)動醫(yī)生積極性的人事制度，適宜的財政支付和管理制度，這兩方面的支撐和保障經(jīng)過長期共同磨合固化形成了穩(wěn)定的體制設(shè)計和制度環(huán)境。

　　第一，醫(yī)生是社會自由人的身份,自由執(zhí)業(yè)和開業(yè)體制以及相應(yīng)配套的醫(yī)保激勵保障制度,使得人力資源得到了良好配置和優(yōu)化使用。

　　發(fā)達國家之所以能夠建立比較健全完善的多點執(zhí)業(yè)制度，根源于多元化、社會化、自由化的醫(yī)療體制機制和人事管理制度，醫(yī)生并不屬于某一家醫(yī)院或者醫(yī)學(xué)院的單位人，而是自由職業(yè)的社會人，可以受雇于多家醫(yī)院。在承擔(dān)一定的科研、教學(xué)任務(wù)之余，大多數(shù)老師教授基于自己的學(xué)術(shù)興趣、宗教信仰以及個人喜好有個性化的執(zhí)業(yè)安排。他們靈活地服務(wù)于多種運行模式的醫(yī)療機構(gòu)，為公眾提供合意的健康服務(wù)。這樣就使得醫(yī)生個體的積極性得到充分調(diào)動，人力資源的整體得到優(yōu)化配置，更為重要的是，高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)也得到了最大化的輸出。

　　比如美國通過多元化的組織模式和激勵機制，將國內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源有機地融合為一個富有活力的整體，體系內(nèi)各個部分之間具有很好的多元化、靈活性、關(guān)聯(lián)性的特點，但是各部分之間在法律上是相互獨立的。美國的醫(yī)學(xué)工作者是“自由人”身份，他們與醫(yī)學(xué)院、教學(xué)醫(yī)院以及其他各類醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)都是基于契約關(guān)系的“自主結(jié)合”。因此，美國的醫(yī)療體系為美國醫(yī)學(xué)人才資源的培養(yǎng)和使用提供了良好的體制機制保障。

　　第二，高稅率的財政投入機制和完善的醫(yī)保支付制度以及健全的慈善公益制度為醫(yī)療行業(yè)提供了良好的財政支持和保障。

　　如何才能保證全科醫(yī)生盡職盡責(zé)地為公民健康“守好門”?大部分發(fā)達國家的做法是提供較好的薪酬待遇保障并調(diào)動全科醫(yī)生的積極性。發(fā)達國家主要通過高稅率財政投入和健全的公益慈善制度以及健全的醫(yī)?；I資和支付制度實現(xiàn)基層全科醫(yī)生的“高薪養(yǎng)醫(yī)”。

　　大多數(shù)實行免費醫(yī)療的發(fā)達國家，其資金主要來源于納稅人的一般稅金，即公民無需繳納任何專門的醫(yī)療保險費用，而由政府將稅收中的部分，直接投入到醫(yī)療領(lǐng)域?？v觀世界上免費醫(yī)療的發(fā)達國家，“童話王國”丹麥模式一直為人稱道。目前，丹麥全科醫(yī)生的平均年薪折合人民幣大約130萬元，收入是國民平均收入的4倍，比醫(yī)院任職的全職醫(yī)生平均收入高出10～20萬。有人經(jīng)常做比較得出結(jié)論“丹麥全科醫(yī)生的收入比丹麥首相還高”。盡管如今丹麥的醫(yī)療體制也面臨著不少問題，但如果用投入產(chǎn)出來衡量的話，丹麥的醫(yī)療體制依然可以說是具有較高“性價比”,有了高質(zhì)量的“守門人”，整個醫(yī)療系統(tǒng)才能運轉(zhuǎn)得更高效。

　　而英國，全民健康服務(wù)體系(NHS)已經(jīng)有65年的歷史，盡管常常引發(fā)爭議，但在英國駐華使館衛(wèi)生與社會保障高級政策官員葉琳看來，英國模式的免費醫(yī)療，仍可以說是最高效的醫(yī)療制度之一。英國醫(yī)療上的投入占GDP的9.3%，這個比率雖然低于美國和歐盟的絕大多數(shù)國家,但卻為所有人口提供了全面的免費醫(yī)療。英國的資金主要來自于一般稅收，但有小部分(10%左右)來自于社?；稹⒆再M醫(yī)療收入以及慈善捐助。此外，英國還發(fā)行“國民醫(yī)療服務(wù)彩票”，彩票收入也會注入國民醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。不過，高質(zhì)量的免費醫(yī)療的背后也是較高的個人所得稅率，2009年，丹麥的個稅率為48.7%，排名世界第一。英國最高個稅率為45%左右。

　　第三，發(fā)達國家健全的醫(yī)學(xué)教育體系和相對完善的全科培訓(xùn)制度，以及獨立執(zhí)業(yè)前有力有效的職業(yè)訓(xùn)練,使得全科醫(yī)生職業(yè)具有非常高的含金量，這也是全科醫(yī)生良好薪酬待遇不可忽視的重要因素。

　　英國是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)源地，在英國，全科醫(yī)生是國家初級衛(wèi)生保健服務(wù)的主要提供者。英國的全科醫(yī)學(xué)教育體系包括醫(yī)學(xué)本科階段的教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育3個階段。醫(yī)學(xué)生經(jīng)過至少5年的醫(yī)學(xué)院校的學(xué)習(xí)，畢業(yè)時可獲醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。取得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位者還不是醫(yī)師，必須再經(jīng)過1年的實習(xí)，經(jīng)考試合格，由總醫(yī)學(xué)委員會授予實習(xí)證書，給予注冊，然后再進行全科醫(yī)師職業(yè)培訓(xùn)，才能成為執(zhí)業(yè)全科醫(yī)師。全科醫(yī)師職業(yè)培訓(xùn)的過程持續(xù)3年，其中2年在醫(yī)院臨床實踐，1年在有教學(xué)經(jīng)驗的高年資全科醫(yī)生的診所學(xué)習(xí)，最后需要通過皇家全科醫(yī)生學(xué)院的考試才能成為執(zhí)業(yè)全科醫(yī)師。繼續(xù)教育的時間是每年一周，主要形式包括參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議、各種集訓(xùn)課程以及大學(xué)舉辦的各種學(xué)習(xí)班，對此政府會給予諸如獎金等形式的鼓勵。

　　美國醫(yī)學(xué)教育是在4年大學(xué)本科教育基礎(chǔ)上，經(jīng)過篩選少數(shù)優(yōu)秀本科畢業(yè)生進入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)，學(xué)制4年，授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位;選擇家庭醫(yī)學(xué)作為專業(yè)方向的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，要向舉辦家庭醫(yī)生(即全科醫(yī)生)培訓(xùn)項目的醫(yī)院提出申請，經(jīng)過競爭和遴選，進入家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)項目。訓(xùn)練時間為3年，前兩年主要在大醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院培訓(xùn)，但每周至少2～3個半天到社區(qū)診所實習(xí);第三年主要在社區(qū)診所培訓(xùn)。住院醫(yī)生每年必須參加由美國家庭醫(yī)療委員會命題、組織的統(tǒng)一考試，合格者可進入下一階段培訓(xùn)。3年培訓(xùn)結(jié)束后，還要參加由該委員會統(tǒng)一組織的綜合考試，考試合格者獲得家庭醫(yī)生資格證書。此外，美國家庭醫(yī)生每6年必須參加美國家庭醫(yī)學(xué)委員會組織的家庭醫(yī)生資格再認證，這種再認證與全科醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育相聯(lián)系，要求醫(yī)生每6年必須獲得繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育(Continue Medical Education，CME)300學(xué)分，合格者方能再注冊執(zhí)業(yè)。這種再認證保證了在基層服務(wù)的家庭醫(yī)生其知識技能跟上醫(yī)學(xué)新進展。

　　澳大利亞對全科醫(yī)生的培養(yǎng)和教育有一套嚴格而規(guī)范的辦法，其教育體系也包括院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育3個階段。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在醫(yī)院經(jīng)過1～2年的實習(xí)醫(yī)生培訓(xùn)、2～4年的住院醫(yī)生培訓(xùn)，便可向各州醫(yī)學(xué)委員會申請正式注冊。取得注冊醫(yī)生資格后，想成為一名全科醫(yī)生，還需參加澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)院組織的為期3年的全科醫(yī)生培訓(xùn)，該階段屬畢業(yè)后教育。第一年在綜合性大醫(yī)院輪轉(zhuǎn);第二、三年在經(jīng)過認定的社區(qū)全科醫(yī)療機構(gòu)中學(xué)習(xí)。準備到農(nóng)村工作者還要追加1年時間。完成全科醫(yī)生培訓(xùn)，并通過該學(xué)院組織的考試之后才能獲得全科醫(yī)生資格證明。已取得執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生必須接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，每年參加一定時間的較高層次的學(xué)術(shù)討論和學(xué)術(shù)會議，每年有4周左右的脫產(chǎn)培訓(xùn)，每3年必須通過國家組織的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的考核和評估，合格者才能繼續(xù)執(zhí)業(yè)注冊，以保證全科醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平的更新。

　　薪酬福利體系和支付制度

　　國際上醫(yī)務(wù)人員的薪酬支付方式主要有以時間為基礎(chǔ)的工資制、以服務(wù)為基礎(chǔ)的項目支付制和以人口為基礎(chǔ)的人頭付費制。發(fā)達國家的全科醫(yī)生大都獨立執(zhí)業(yè)，因此多綜合采取按項目付費、按人頭付費以及工資制等形式。已經(jīng)有很多發(fā)達國家建立了完善的全科醫(yī)生制度，負責(zé)提供基本衛(wèi)生保健服務(wù)。全科醫(yī)生薪酬支付方式影響了全科醫(yī)生愿意或者不愿意從事某種醫(yī)療行為的動機。如按項目支付可能激勵全科醫(yī)生盡可能地將患者留在自己的診所而不是轉(zhuǎn)診,而按照人頭支付或工資制可能會導(dǎo)致不必要的轉(zhuǎn)診。大多數(shù)發(fā)達國家和地區(qū)實行基本薪酬與變動薪酬相結(jié)合的薪酬制度。其中基本薪酬占主要部分，一般根據(jù)醫(yī)生年資、職稱級別、職務(wù)、工作復(fù)雜程度等進行分級。大多數(shù)國家和地區(qū)醫(yī)務(wù)人員獲得了較為穩(wěn)定且水平較高的基本薪酬，基于崗位和職級的薪酬制度標(biāo)準明確,不受業(yè)務(wù)收入影響。國際上醫(yī)務(wù)人員的薪酬結(jié)構(gòu)常常是混合型的。除基本薪酬外，使用各種津貼、定期的獎金、加班費以及其他形式的報酬增加工作吸引力。

　　英國以“崗位含金量”為基礎(chǔ)，薪酬分配要素包括交流、技能、知識、責(zé)任等16個,醫(yī)務(wù)人員也可通過參與教學(xué)和研究獲得額外項目津貼。美國，確定醫(yī)生薪酬等級時，主要考慮知識、復(fù)雜性等10大要素，每個要素依據(jù)重要程度賦予明確的權(quán)重，其中知識的權(quán)重最高,吸引醫(yī)生的通常做法包括報銷學(xué)費或者提供合同獎金。其他一些國家和地區(qū)將津貼補貼作為增加醫(yī)務(wù)人員薪酬和調(diào)動其積極性的靈活手段，并且與工作量和績效直接掛鉤。

　　各具特色的薪酬舉措和做法

　　第一，使用“偏遠系數(shù)”指標(biāo)吸引優(yōu)秀全科醫(yī)生到農(nóng)村和偏遠地區(qū)執(zhí)業(yè)。農(nóng)村和偏遠地區(qū)受到交通狀況和經(jīng)濟社會發(fā)展水平的限制，相較城市具有明顯的缺醫(yī)少藥現(xiàn)象，這使得居民對于基層和全科醫(yī)生的需求更加迫切。但是受到這種生活和教育條件的限制，大部分全科醫(yī)生更愿意到城市社區(qū)執(zhí)業(yè)，使得原本緊迫和急切的窘?jīng)r更為艱難。因此，澳大利亞為了吸引全科醫(yī)生下基層和到偏遠社區(qū)工作，設(shè)置了“偏遠系數(shù)”這個薪酬支付系數(shù)，按照執(zhí)業(yè)地點的偏遠程度大幅度提高農(nóng)村和偏遠地區(qū)全科醫(yī)生的薪酬待遇，以此項措施來吸引優(yōu)秀的全科醫(yī)生到農(nóng)村和偏遠地區(qū)執(zhí)業(yè)，有效保障農(nóng)村和偏遠地區(qū)居民的生命健康。

　　第二，統(tǒng)計居民注冊保健合同的方式開展全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)考察。一些發(fā)達國家用統(tǒng)計居民注冊保健合同的方式開展每年一度的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)考察。目前的國際標(biāo)準是根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，對服務(wù)區(qū)域的家庭和居民合理分片，原則上每位全科醫(yī)生服務(wù)1500～2000位居民。如果居民注冊人數(shù)低于1500人，說明該地區(qū)居民對現(xiàn)有全科醫(yī)生的服務(wù)不滿意，可以申請換人執(zhí)業(yè);如果居民注冊人數(shù)高于2000人，則說明全科醫(yī)生工作量過大，服務(wù)質(zhì)量難以保證。用居民的體驗去檢驗醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度是最準確的。對于醫(yī)療工作補貼，政府按照注冊居民的數(shù)量給予補貼，如發(fā)給每個家庭每人每年100～200元的保健消費券，醫(yī)生憑借獲得的保健消費券在政府兌現(xiàn)。也可以根據(jù)一次門診量給予補貼，全科醫(yī)生可以將補貼費用用于醫(yī)療、聘任相關(guān)工作人員，以及租賃房屋、設(shè)備購買等方面。

　　作者系北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院繼續(xù)教育學(xué)院副院長

來源：中國衛(wèi)生人才網(wǎng)

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