2013年初級(jí)護(hù)師考試外科護(hù)理：體外循環(huán)圍手術(shù)期護(hù)理

    點(diǎn)擊進(jìn)入：2013年初級(jí)護(hù)師考試時(shí)間已確定：5月18、19、25、26日

　　1.術(shù)前護(hù)理、除一般外科手術(shù)前護(hù)理外，心臟手術(shù)病人還需要以下護(hù)理：

　　(1)心理護(hù)理：心臟手術(shù)復(fù)雜，危險(xiǎn)性大，并發(fā)癥多;病人除長(zhǎng)期受疾病的折磨，還需承受來(lái)自家庭、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)上等多方面的壓力。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人的心理特點(diǎn)加以心理疏導(dǎo)：①鼓勵(lì)病人敘述恐懼、緊張的心理感受;②促使其與手術(shù)成功的病人交談，聽(tīng)取他人的親身體驗(yàn)，以增加對(duì)手術(shù)的信心;③帶病人參觀術(shù)后監(jiān)護(hù)室，了解各監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備在使用時(shí)所發(fā)出的聲音，以便減輕其術(shù)后焦慮。

　　(2)預(yù)防和控制感染：口腔黏膜、皮膚以及呼吸道感染是導(dǎo)致心血管病人發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的潛在因素。術(shù)前應(yīng)：①指導(dǎo)病人戒煙;②冬季保暖，防止感冒和呼吸道感染;③注意口腔、皮膚衛(wèi)生，避免黏膜和皮膚破損，積極治療感染病灶。

　　(3)飲食與營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前鼓勵(lì)病人進(jìn)食，保證足夠的熱量和豐富的維生素，以增強(qiáng)機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力。冠心病人應(yīng)進(jìn)食低脂、低膽固醇飲食;心功能欠佳者，限制鈉鹽攝入;進(jìn)食較少者，可經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素和液體;心源性惡病質(zhì)者，術(shù)前可給予白蛋白、新鮮血漿、全血等，以糾正低蛋白血癥和貧血。

　　(4)控制病情，預(yù)防并發(fā)癥：①冠心病或主動(dòng)脈瘤病人術(shù)前應(yīng)臥床休息，嚴(yán)密觀察其胸痛情況，判斷疼痛性質(zhì)，遵醫(yī)囑使用硝酸甘油等藥物。冠心病病人術(shù)前 3～5日停服抗凝劑、洋地黃、奎尼丁、利尿劑等藥物，給予口服氯化鉀，以防止術(shù)中出血不止，或發(fā)生洋地黃毒性反應(yīng)以及心律失常。②對(duì)伴有高血壓、高血脂、糖尿病者，應(yīng)采取措施，控制血壓、血脂或血糖。③嚴(yán)重發(fā)紺型先天性心臟病病人術(shù)前1周間斷吸氧，注意休息，防止腹瀉、感冒等引起的脫水，警惕缺氧性暈厥發(fā)作。④避免術(shù)前頭顱外傷，因顱腦外傷易引起體外循環(huán)時(shí)顱內(nèi)出血。

　　(5)作好心導(dǎo)管及造影等特殊檢查時(shí)的護(hù)理：嚴(yán)密觀察檢查過(guò)程中病人傷口出血情況以及血壓、心率、心律、神志等各種反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。檢查后注意觀察傷口有無(wú)滲血，導(dǎo)管拔除后穿刺部位需按壓止血15～30分鐘，沙袋壓迫24小時(shí)，并觀察肢體膚色，預(yù)防血栓形成。

　　(6)常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前1日進(jìn)一步完善各種檢查，完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。如備皮、交叉配血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)，并測(cè)量身高、體重、計(jì)算體表面積等。

　　2.術(shù)后護(hù)理：除一般外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)措施外，還包括以下幾方面：

　　(1)呼吸系統(tǒng)的護(hù)理：為改善氧合，減少呼吸作功，降低肺血管阻力，促進(jìn)心功能恢復(fù)，心臟術(shù)后病人常規(guī)采用機(jī)械通氣，支持呼吸功能。

　　1)妥善固定氣管插管，定時(shí)測(cè)量暴露段氣管插管長(zhǎng)度，防止氣管插管脫出或移位。

　　2)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺，每15～30分鐘聽(tīng)診呼吸音1次并記錄。

　　3)呼吸功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理：密切觀察病人有無(wú)發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、點(diǎn)頭狀或張口呼吸及神志情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。注意觀察呼吸機(jī)是否與病人呼吸同步，隨時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)其結(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)，一般調(diào)節(jié)潮氣量為10～15ml/kg體重，氧濃度為50%，呼吸頻率11次/分。

　　4)保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥：及時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物，預(yù)防肺不張。呼吸道分泌物多且黏稠者，于氣管內(nèi)滴入糜蛋白酶稀釋液后再行吸痰。吸痰前應(yīng)將氧濃度調(diào)大至70%以上。吸痰動(dòng)作輕柔敏捷，避免損傷呼吸道黏膜，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，以防機(jī)體缺氧;若心電圖異常，血氧飽和度持續(xù)下降時(shí)應(yīng)立即停止吸痰。

　　5)氣管導(dǎo)管氣囊每4～6小時(shí)放氣1次，防止呼吸道黏膜因長(zhǎng)時(shí)間壓迫、缺血而糜爛、出血。

　　6)拔除氣管插管后，應(yīng)予超聲霧化或氧氣霧化吸入，以減輕喉頭水腫、降低痰液的黏稠度、預(yù)防和控制呼吸道感染，指導(dǎo)病人深呼吸及有效咳嗽排痰。

　　(2)循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理：

　　1)血壓監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈測(cè)壓所測(cè)得的壓力比袖帶式間接測(cè)壓更為精確，而且可以連續(xù)觀察動(dòng)脈收縮壓、舒張壓和平均壓的數(shù)值。動(dòng)脈測(cè)壓部位常經(jīng)橈動(dòng)脈插管測(cè)壓。動(dòng)脈測(cè)壓時(shí)應(yīng)：①嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止感染;②測(cè)壓前調(diào)試好零點(diǎn);③在測(cè)壓、取血或調(diào)試零點(diǎn)等操作過(guò)程中，嚴(yán)防空氣進(jìn)入而造成氣栓;④定時(shí)觀察動(dòng)脈穿刺部位有無(wú)腫脹、出血，導(dǎo)管有無(wú)脫落，遠(yuǎn)端皮膚的顏色、溫度等;⑤拔管后壓迫局部，防止出血。

　　2)心功能監(jiān)測(cè)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)記錄生命體征，每15分鐘1次，平穩(wěn)后改為每30分鐘1次;觀察左房壓、右房壓、肺動(dòng)脈和肺動(dòng)脈嵌壓，為術(shù)后維持和恢復(fù)正常的血流動(dòng)力學(xué)提供客觀依據(jù)。在測(cè)定以上各種壓力時(shí)應(yīng)：①嚴(yán)格無(wú)菌操作;②保持管道通暢;③測(cè)壓前調(diào)試好各零點(diǎn);④預(yù)防導(dǎo)管折斷或?qū)Ч芙宇^脫落、出血;⑤咳嗽、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐及用力時(shí)均影響各壓力水平，應(yīng)在安靜10～15分鐘后再行測(cè)定;⑥拔管后局部壓迫止血，并監(jiān)測(cè)心律、心率變化。

　　3)體溫監(jiān)測(cè)：術(shù)后體溫低于35℃時(shí)應(yīng)保暖復(fù)溫;體溫逐漸回升至常溫時(shí)，及時(shí)撤除保暖措施并防止體溫反跳。若體溫升至39℃以上，可能是致熱原或多肽物質(zhì)引起的反應(yīng)。高熱使心率加快，心肌耗氧量增加。若術(shù)后體溫升至38℃，應(yīng)立即采取降溫措施，如使用冰枕、冰敷或酒精擦浴;若高達(dá)39℃以上，應(yīng)通知醫(yī)生予以藥物降溫，如給予阿司匹林O.5～1g加冰鹽水50～100ml作保留灌腸，或冰鹽水加甘露醇灌腸。

　　4)膚色、皮溫的觀察：密切觀察病人皮膚的顏色、溫度、濕度、動(dòng)脈搏動(dòng)，以及唇、甲床、毛細(xì)血管和靜脈充盈情況。若指(趾)甲床由蒼白變得紅潤(rùn)，說(shuō)明組織灌注良好;出現(xiàn)發(fā)紺，無(wú)論是中央型或周圍型均表示灌注不佳、氧合不全或兩者兼有。一旦發(fā)現(xiàn)病人有發(fā)紺，協(xié)同醫(yī)師尋找病因、及早處理。

　　(3)心包、縱隔引流管的護(hù)理：①保持引流管通暢，每隔15～30分鐘擠壓1次。②每小時(shí)記錄引流量、色與性質(zhì)的變化。③術(shù)后3～4小時(shí)內(nèi)，若10歲以下的小兒血性引流量>50ml/h，成人>100ml/h，引流液呈鮮紅色;有較多血凝塊，伴有血壓下降、脈搏增快、躁動(dòng)、出冷汗等低血容量的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。④密切觀察病情，注意有無(wú)心包壓塞征象，一旦確定有心包壓塞、心包或胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，均應(yīng)立即作好進(jìn)手術(shù)室開(kāi)胸止血的準(zhǔn)備。

　　(4)體位、活動(dòng)與功能鍛煉：麻醉未醒時(shí)取平臥位、頭偏向一側(cè)。麻醉清醒后，生命體征平穩(wěn)者可采用半坐臥位，以利引流和呼吸。

　　(5)腎功能監(jiān)護(hù)：①術(shù)后留置導(dǎo)尿管，每小時(shí)測(cè)1次尿量，每4小時(shí)測(cè)尿pH值及比重;②維持尿量1ml/(kg?h)，注意尿色的改變，有無(wú)血紅蛋白尿等;③發(fā)生血紅蛋白尿，應(yīng)予高滲性利尿或靜脈滴注4%碳酸氫鈉以堿化尿液，防止血紅蛋白沉積于腎小管導(dǎo)致腎功能損害;④尿量減少時(shí)，及時(shí)找出原因，對(duì)癥處理;⑤疑為腎衰竭者，配合醫(yī)生完成各項(xiàng)檢查，嚴(yán)格記錄出入水量，限制水和電解質(zhì)攝入;控制高鉀食物攝入，如橘子、香蕉、紅棗等;⑥停止使用腎毒性藥物，若證實(shí)為急性腎衰竭，應(yīng)考慮做人工腎或透析治療。透析治療的病人按透析治療護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

　　根據(jù)病人心功能情況制定活動(dòng)計(jì)劃。一般術(shù)后第1天，鼓勵(lì)病人坐起，在床上活動(dòng);術(shù)后2～3日，可下床活動(dòng)，拔除各引流管后可增加下床活動(dòng)次數(shù)及活動(dòng)量。大隱靜脈-冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后2小時(shí)即可開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)，抬高雙下肢5～10次，行患側(cè)下肢、腳掌、趾功能鍛煉。

　　(6)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、瞳孔、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)有無(wú)異常。①對(duì)呼喚有反應(yīng)且能遵醫(yī)囑做面部動(dòng)作或活動(dòng)肢體者，一般認(rèn)為無(wú)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害;②神志不清、煩躁者應(yīng)考慮腦損害，可因腦血栓、氣栓、腦血腫或硬膜外血腫，也可因腦缺氧引起。若出現(xiàn)定位體征應(yīng)通知醫(yī)師，同時(shí)做好開(kāi)顱手術(shù)的一切準(zhǔn)備。

　　(7)并發(fā)癥的觀察、預(yù)防與護(hù)理：常見(jiàn)并發(fā)癥有：出血、心律失常、心力衰竭、低心排綜合征、急性腎衰竭、感染、腦功能障礙。根據(jù)病人情況，積極治療與處理并發(fā)癥。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

　　(8)出院健康指導(dǎo)：

　　1)消化道護(hù)理：合理調(diào)配飲食，指導(dǎo)病人養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，以防便秘。

　　2)活動(dòng)與休息：根據(jù)心功能恢復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)量，術(shù)后1年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)，避免外傷等意外情況的發(fā)生。

　　3)自我監(jiān)測(cè)癥狀：①有無(wú)氣促、發(fā)紺、呼吸困難、胸痛、水腫、尿量減少;②冠心病病人應(yīng)定時(shí)檢查血壓、血糖、血脂;③注意體溫變化，如高熱或持續(xù)低熱;④注意防寒保暖，避免呼吸系統(tǒng)感染，避免在濕熱或寒冷的地方活動(dòng)以免增加心臟負(fù)擔(dān)。若發(fā)生以上異常癥狀，立即就醫(yī)。

　　4)藥物指導(dǎo)：①在醫(yī)生指導(dǎo)下，應(yīng)用強(qiáng)心類藥物;②長(zhǎng)期服用抗凝藥物者定期測(cè)定凝血酶原時(shí)間，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整藥物劑量;若需作其他外科手術(shù)，應(yīng)暫?？鼓幬?除非病人有大出血危險(xiǎn)，一般不用維生素K;不使用阿司匹林類解熱鎮(zhèn)痛藥;注意觀察有無(wú)出血傾向，若有異常及時(shí)就醫(yī)。

　　5)加強(qiáng)功能鍛煉，定期復(fù)查。

　　(9)心理護(hù)理：各項(xiàng)操作要敏捷熟練，以獲得病人的信任感;關(guān)心體貼病人，做好生活護(hù)理;通過(guò)語(yǔ)言與非語(yǔ)言的交流，幫助病人正確認(rèn)識(shí)疾病及預(yù)后，指導(dǎo)病人積極配合。

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