2012內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：肺結(jié)核病原學(xué)診斷方法

　　病原學(xué)是指專門研究疾病形成的原因的科學(xué)。肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病，臨床診斷時(shí)主要通過結(jié)核菌試驗(yàn)和胸片x線表現(xiàn)等方式進(jìn)行判斷，除此之外，對(duì)此病原學(xué)的診斷有利于病情的判斷。具體說來，它包括以下內(nèi)容：$lesson$

　　一、標(biāo)本采集和結(jié)核菌的檢測(cè)

　　標(biāo)本來源:痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支氣管活檢標(biāo)本。痰標(biāo)本質(zhì)量好壞,是否?？菇Y(jié)核藥直接影響結(jié)核菌檢出陽性結(jié)果和培養(yǎng)分離率。晨痰涂片陽性率比較高,當(dāng)患者痰少時(shí),可采用高滲鹽水超聲霧化導(dǎo)痰。

　　涂片檢查采用萋-尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽性率高于直接涂片法。涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在,不能區(qū)分是結(jié)核菌還是非結(jié)核分支桿菌。由于我國(guó)非結(jié)核分支桿菌病發(fā)病較少,故檢出抗酸桿菌對(duì)診斷結(jié)核病有極重要的意義。

　　直接涂片方法簡(jiǎn)單、快速,但敏感性不高,應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。涂片陰性不能排除肺結(jié)核,連續(xù)檢查≥3次,可提高其檢出率。 分離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法,可直接獲得菌落,便于與非結(jié)核分支桿菌鑒別,是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。未進(jìn)行抗結(jié)核治療或停藥48～72h的肺結(jié)核患者可獲得比較高的分離率。分離培養(yǎng)法采用改良羅氏和BACTEC法,BACTEC法較常規(guī)改良羅氏培養(yǎng)法提高初代分離率10%左右,又可鑒別非結(jié)核分支桿菌,檢測(cè)時(shí)間也明顯縮短。

　　二、結(jié)核菌藥物敏感性檢測(cè)

　　肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病化學(xué)治療3～6個(gè)月痰菌仍持續(xù)陽性、經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復(fù)治患者應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性檢測(cè)。原發(fā)耐藥率較高地區(qū),有條件時(shí)初治肺結(jié)核也可行藥物敏感性檢測(cè)。目前國(guó)內(nèi)采用絕對(duì)濃度間接法,也可采用比例法,濃度完全耐藥時(shí)治療效果顯著降低;PZA臨床尚未確立公認(rèn)的有意義的檢查耐藥性方法

　　應(yīng)用BACTEC法進(jìn)行結(jié)核菌藥物敏感試驗(yàn),由于采用液體培養(yǎng)基、C14同位素測(cè)定結(jié)核菌代謝產(chǎn)物判斷生長(zhǎng)情況,明顯縮短了檢測(cè)時(shí)間,其結(jié)果與常規(guī)的改良羅氏培養(yǎng)基的結(jié)果有明顯的一致性,在國(guó)內(nèi)也常被應(yīng)用。近來為克服放射污染采用了熒光和比色等技術(shù),同樣收到了良好效果。

　　三、核酸探針技術(shù)

　　痰、BALF、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)+探針檢查:由于結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢,分離培養(yǎng)陽性率不高,需要快速、靈敏和特異的病原學(xué)檢查和鑒定技術(shù)。核酸探針和PCR為結(jié)核病細(xì)菌學(xué)基因診斷提供了可能。PCR是選用一對(duì)特定的寡核苷酸引物介導(dǎo)的結(jié)核菌某特定核酸序列的DNA體外擴(kuò)增技術(shù)。它可以在短時(shí)間使特定的核酸序列拷貝數(shù)增加數(shù)百萬倍,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行探針雜交,提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結(jié)果顯示痰液PCR+探針檢測(cè)可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率,且省時(shí)快速,成為結(jié)核病病原學(xué)診斷重要參考,但是尚有一些技術(shù)問題需進(jìn)一步解決。

　　四、血清抗結(jié)核抗體檢查

　　血清學(xué)診斷可成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段,但由于特異性欠強(qiáng),敏感性較低,尚需進(jìn)一步研究。 四、菌陰肺結(jié)核的診斷定義:菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:

　　1、典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。

　　2、抗結(jié)核治療有效。

　　3、臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。

　　4、PPD(5TU)強(qiáng)陽性;血清抗結(jié)核抗體陽性。

　　5、痰結(jié)核菌PCR+探針檢測(cè)呈陽性。

　　6、肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。

　　7、BALF檢出抗酸分支桿菌。

　　8、支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備1～6中3項(xiàng)或7～8條中任何1項(xiàng)可確診。

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