2012內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：結(jié)核檢查與誤診情況

　　肺結(jié)核病嚴(yán)重影響人民健康,是我國重點(diǎn)防治疾病之一。對肺結(jié)核病及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和徹底治愈患者,不僅在于恢復(fù)患者健康,而且是消除傳染源、控制結(jié)核病流行的最重要措施。同時(shí)隨著肺結(jié)核的診斷和治療日趨復(fù)雜,需要建立規(guī)范的診斷程序和治療指導(dǎo)原則,以便結(jié)核病專業(yè)醫(yī)師及其它有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師取得共識(shí),正確掌握診斷技術(shù),合理使用化療方案,提高肺結(jié)核病的診斷和處理水平。$lesson$

　　一、肺結(jié)核的檢查方法

　　有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能,應(yīng)進(jìn)一步做痰和胸部X線檢查。應(yīng)注意約有20%活動(dòng)肺結(jié)核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。

　　1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。

　　2 發(fā)熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。

　　3 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn):結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥等。

　　4 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)

　　我國是結(jié)核病高流行國家,兒童普種卡介苗,陽性對診斷結(jié)核病意義不大,但對未種卡介苗兒童則提示已受結(jié)核分支桿菌(簡稱結(jié)核菌)感染或體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病。當(dāng)呈現(xiàn)強(qiáng)陽性時(shí)表示機(jī)體處于超過敏狀態(tài),發(fā)病機(jī)率高,可做為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。 5 患肺結(jié)核時(shí),肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時(shí)可有相應(yīng)體征,有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴(kuò)張時(shí)可聞及中小水泡音?？的釐{縮小提示肺尖有病變。

　　二、肺結(jié)核的影像診斷

　　細(xì)菌學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù),但不是所有的肺結(jié)核都可得到細(xì)菌學(xué)證實(shí)。胸部X線檢查也常是重要的。但是肺結(jié)核的胸部X線表現(xiàn)并無特征性改變,需注意與其它肺部疾病鑒別。 一般而言,肺結(jié)核胸部X線表現(xiàn)可有如下特點(diǎn):

　　1 多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。

　　2 病變可局限也可多肺段侵犯。

　　3 X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化。

　　4 易合并空洞。

　　5 可伴有支氣管播散灶。

　　6 可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。

　　7 呈球形病灶時(shí)(結(jié)核球)直徑多在3cm以內(nèi),周圍可有衛(wèi)星病灶,內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征。

　　8 病變吸收慢(一個(gè)月以內(nèi)變化較小)。

      胸部CT掃描對如下情況有補(bǔ)充性診斷價(jià)值:

　　1 發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內(nèi)的病變。

　　2 早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。

　　3 診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷。

　　4 了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況,鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。

　　5 少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。

　　6 囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別。

　　三、容易出現(xiàn)誤診的情況

　　特殊人群和不典型肺結(jié)核某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點(diǎn),即所謂“不典型肺結(jié)核”,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。

　　1、免疫損害者(指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者),由于皮質(zhì)激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結(jié)核的癥狀隱匿或輕微,可缺乏呼吸道癥狀,也可由于免疫防御機(jī)制受損以突發(fā)高熱起病,病變進(jìn)展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過。

　　2、免疫損害患者的肺結(jié)核,以血行播散肺結(jié)核居多,合并胸膜炎或肺外結(jié)核多。X線上“多形性”不明顯,以均質(zhì)性片絮狀陰影表現(xiàn)多,可在結(jié)核病非好發(fā)部位、中下肺葉及上葉前段發(fā)生,需和急性肺炎鑒別。

　　3、極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱、侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀,而肺部X線陰影出現(xiàn)時(shí)間明顯延長或長時(shí)間表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變的無反應(yīng)性結(jié)核病(暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥)。

　　4、艾滋病合并肺結(jié)核時(shí)可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多,類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn),且有合并胸膜炎與肺外結(jié)核多、PPD試驗(yàn)(-)等特點(diǎn)。

　　5、糖尿病合并肺結(jié)核時(shí)X線特點(diǎn)以滲出干酪為主,可呈大片狀、巨塊狀,易形成空洞,好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野,病變進(jìn)展快,應(yīng)注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。

　　6、支氣管結(jié)核所致肺結(jié)核多在中下肺野或鄰近肺段,由于有支氣管狹窄因素存在,常可合并細(xì)菌感染致病變表現(xiàn)不典型,易與肺炎混淆,肺不張也常是支氣管結(jié)核的并發(fā)癥。

　　隨著細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)、免疫學(xué)等診斷技術(shù)的進(jìn)展,短程化學(xué)療法的廣泛應(yīng)用和老年患者、耐藥患者、合并糖尿病、免疫損害等肺結(jié)核患者的增多,這更增加了肺結(jié)核病的誤診情況，所以進(jìn)行診治的醫(yī)生需注意，盡量避免誤診現(xiàn)象，保證患者的人身安全。

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