發(fā)布中山市門診基本醫(yī)療保險暫行辦法

火炬區(qū)管委會，各鎮(zhèn)政府、區(qū)辦事處，市屬各單位：

　　為開展深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，擴(kuò)大門診基本醫(yī)療保險參保范圍，決定對《中山市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險暫行辦法》（中府[2008]36號）有關(guān)內(nèi)容予以修改：

　　一、將文件更名為《中山市門診基本醫(yī)療保險暫行辦法》。

　　二、將第二條修改為“門診基本醫(yī)療保險參保對象（以下統(tǒng)稱‘參保人\’）為本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟(jì)組織、其他經(jīng)濟(jì)組織（以下統(tǒng)稱‘用人單位\’）的在職職工，本市戶籍城鄉(xiāng)居民（不含在職職工，下同），已參加本市基本醫(yī)療保險的達(dá)到國家法定退休年齡非本市戶籍人員及各類全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生。”

　　三、將第六條修改為“門診基本醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每月8元，按照以下標(biāo)準(zhǔn)逐月繳納：

　　（一）在職職工每人每月繳費(fèi)2元，用人單位按每人每月4元繳納，市、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級財政各補(bǔ)貼每人每月1元；

　?。ǘ┍臼袘艏青l(xiāng)居民每人每月繳納2元，市、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級財政各補(bǔ)貼每人每月3元；

　?。ㄈ┮詡€人身份參保的達(dá)到國家法定退休年齡非本市戶籍人員，每人每月繳納8元；

　?。ㄋ模└黝惾罩聘叩葘W(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校非本市戶籍學(xué)生每人每月繳納2元，省屬和市屬學(xué)校學(xué)生的政府補(bǔ)貼部分，由市級財政補(bǔ)貼每人每月6元；鎮(zhèn)（區(qū)）屬學(xué)校學(xué)生的政府補(bǔ)貼部分，由所在鎮(zhèn)（區(qū)）財政補(bǔ)貼每人每月6元。納入扶貧助學(xué)范圍的學(xué)生，個人繳費(fèi)部分由市扶貧助學(xué)基金予以全額補(bǔ)助?！?

　　四、增加一條作第九條，“失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，門診基本醫(yī)療保險費(fèi)從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納門診基本醫(yī)療保險費(fèi)”。其他條款順延。

　　五、增加一條作第十條，“參保人應(yīng)以用人單位、家庭戶或?qū)W校為單位（以下統(tǒng)稱‘參保單位\’）參加門診基本醫(yī)療保險。辦理門診基本醫(yī)療保險參保手續(xù)時，參保單位內(nèi)所有人員均應(yīng)參保”。其他條款順延。

　　六、增加一條作第十四條，“各鎮(zhèn)政府（區(qū)辦事處）或參保單位可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況，對個人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助。

　　低保戶、城鎮(zhèn)‘三無人員\’（指無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的城鎮(zhèn)居民）、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人及喪失勞動能力的殘疾人，門診基本醫(yī)療保險費(fèi)個人繳費(fèi)部分由城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助金支付，農(nóng)村五保戶門診基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)部分由鎮(zhèn)（區(qū)）財政負(fù)擔(dān)。低保戶、城鎮(zhèn)‘三無人員\’、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人及喪失勞動能力的殘疾人、農(nóng)村五保戶的門診基本醫(yī)療保險費(fèi)個人繳費(fèi)部分由鎮(zhèn)（區(qū)）按參保人數(shù)補(bǔ)貼到村（社區(qū)）”。其他條款順延。

　　七、將原第十二條修改為第十五條，“門診基本醫(yī)療保險實行門診費(fèi)用包干制度。市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各鎮(zhèn)（區(qū)）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的包干參保人數(shù)，在預(yù)留保費(fèi)的5%作為質(zhì)量保證金后，將其余門診醫(yī)療包干費(fèi)用撥付給各鎮(zhèn)（區(qū)）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌使用。

　　鎮(zhèn)（區(qū)）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)下轄的各村（社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干參保人就醫(yī)人數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用情況，將門診醫(yī)療包干費(fèi)用統(tǒng)籌分配到各村（社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體撥付方式由鎮(zhèn)（區(qū)）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制定”。

　　八、將原第十六條修改為第十九條，“參保人每次就診發(fā)生屬報銷范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，在村（社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險基金支付80%，個人自付20%；在鎮(zhèn)（區(qū)）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險基金支付20%，個人自付80%”。

　　九、將原第十七條修改為第二十條，“門診基本醫(yī)療保險參保人每人每社保年度累計支付限額為500元”。

　　十、將原第二十二條第（三）項修改為第二十五條第（三）項，“血液常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、非數(shù)字化X光（透視及照片）、黑白B超、心電圖檢查、氧氣吸入（低流量給氧、中流量給氧、高流量給氧）、糖尿定性試驗、電腦血糖監(jiān)測及局部浸潤麻醉所發(fā)生的費(fèi)用”。

　　十一、增加一條作第二十六條，“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施國家基本藥物制度，實行藥品零差率銷售，將現(xiàn)有的掛號費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi)后，一般診療費(fèi)門診基本醫(yī)療保險基金支付比例為70%，參保人個人自費(fèi)30%”。其他條款順延。

　　十二、增加一條作第二十七條，“異地工作的在職職工或異地定居的退休職工參保人，可到市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地工作或定居登記手續(xù)。自辦理異地登記手續(xù)的次月起，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按當(dāng)月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按月劃入其個人銀行存折賬戶包干使用，不再按本辦法規(guī)定享受相應(yīng)的門診基本醫(yī)療保險待遇”。其他條款順延。

　　十三、增加一條作第二十八條，“經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)逐月繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的用人單位退休人員，由用人單位按當(dāng)月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐月全額繳納門診基本醫(yī)療保險費(fèi)”。其他條款順延。

　　其他修改內(nèi)容詳見正文。新修訂的《中山市門診基本醫(yī)療保險暫行辦法》自2011年6月1日起施行，有效期2年。

　　現(xiàn)將修改后的《中山市門診基本醫(yī)療保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

中山市人民政府
二O一一年五月十六日

中山市門診基本醫(yī)療保險暫行辦法

　　第一條 為完善我市社會醫(yī)療保險制度，進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民及其他社會成員醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上，建立門診基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家、省、市有關(guān)文件精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 門診基本醫(yī)療保險參保對象（以下統(tǒng)稱“參保人”）為本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟(jì)組織、其他經(jīng)濟(jì)組織（以下統(tǒng)稱“用人單位”）的在職職工，本市戶籍城鄉(xiāng)居民（不含在職職工，下同），已參加本市基本醫(yī)療保險的達(dá)到國家法定退休年齡非本市戶籍人員及各類全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生。

　　第三條 門診基本醫(yī)療保險應(yīng)遵循以下原則：

　?。ㄒ唬┯萌藛挝慌c個人繳費(fèi)、集體扶持、政府補(bǔ)貼相結(jié)合；

　　（二）以收定支，收支平衡；

　　（三）參保人義務(wù)與權(quán)利相對應(yīng)；

　?。ㄋ模┲攸c(diǎn)解決參保人常見病、多發(fā)病、慢性病門診醫(yī)療部分費(fèi)用；

　?。ㄎ澹┚徒歪t(yī)，方便管理；

　?。┩晟拼澹ㄉ鐓^(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，逐步推進(jìn)覆蓋。

　　第四條 市人力資源社會保障局是門診基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負(fù)責(zé)本辦法的組織實施；市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各鎮(zhèn)（區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)布點(diǎn)工作；市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診基本醫(yī)療保險基金的管理和待遇給付等工作；鎮(zhèn)（區(qū)）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)（區(qū)）級醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備相應(yīng)人員，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)實施門診基本醫(yī)療保險的具體工作。

　　市財政、地稅、食品藥品監(jiān)管、審計、民政、教育等部門按照各自職責(zé)協(xié)同實施本辦法。

　　第五條 門診基本醫(yī)療保險基金的來源：

　　（一）用人單位和參保人個人繳費(fèi)（含村集體補(bǔ)助）；

　?。ǘ┦?、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級財政補(bǔ)貼；

　?。ㄈ╅T診基本醫(yī)療保險基金的存款利息；

　　（四）依法納入門診基本醫(yī)療保險基金的其他收入。

　　門診基本醫(yī)療保險不設(shè)置個人醫(yī)療賬戶。

　　第六條 門診基本醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每月8元，按照以下標(biāo)準(zhǔn)逐月繳納：

　?。ㄒ唬┰诼毬毠っ咳嗣吭吕U費(fèi)2元，用人單位按每人每月4元繳納，市、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級財政各補(bǔ)貼每人每月1元；

　?。ǘ┍臼袘艏青l(xiāng)居民每人每月繳納2元，市、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級財政各補(bǔ)貼每人每月3元；

　?。ㄈ┮詡€人身份參保的達(dá)到國家法定退休年齡非本市戶籍人員，每人每月繳納8元；

　?。ㄋ模└黝惾罩聘叩葘W(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校非本市戶籍學(xué)生每人每月繳納2元，省屬和市屬學(xué)校學(xué)生的政府補(bǔ)貼部分，由市級財政補(bǔ)貼每人每月6元；鎮(zhèn)（區(qū)）屬學(xué)校學(xué)生的政府補(bǔ)貼部分，由所在鎮(zhèn)（區(qū)）財政補(bǔ)貼每人每月6元。納入扶貧助學(xué)范圍的學(xué)生，個人繳費(fèi)部分由市扶貧助學(xué)基金予以全額補(bǔ)助。

　　第七條 實行一級財政管理體制的鎮(zhèn)（區(qū)），市財政不再負(fù)擔(dān)門診基本醫(yī)療保險補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)，市財政補(bǔ)貼的份額由鎮(zhèn)（區(qū)）財政承擔(dān)。

　　第八條 門診基本醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平以及門診基本醫(yī)療保險基金支出情況，報市政府批準(zhǔn)后作相應(yīng)調(diào)整。

　　第九條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，門診基本醫(yī)療保險費(fèi)從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納門診基本醫(yī)療保險費(fèi)。

　　第十條 參保人應(yīng)以用人單位、家庭戶或?qū)W校為單位（以下統(tǒng)稱“參保單位”）參加門診基本醫(yī)療保險。辦理門診基本醫(yī)療保險參保手續(xù)時，參保單位內(nèi)所有人員均應(yīng)參保。

　　第十一條 門診基本醫(yī)療保險年度與基本醫(yī)療保險年度相同。

　　第十二條 參保人繳納門診基本醫(yī)療保險費(fèi)，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行代收或由地稅部門征收。

　　市、鎮(zhèn)（區(qū)）財政承擔(dān)的門診基本醫(yī)療保險費(fèi)補(bǔ)貼，由財政部門按參保人員名冊統(tǒng)一核付。市、鎮(zhèn)（區(qū)）財政部門應(yīng)將本級財政承擔(dān)的門診基本醫(yī)療保險費(fèi)補(bǔ)貼納入當(dāng)年財政預(yù)算，其中鎮(zhèn)（區(qū)）級財政承擔(dān)的門診基本醫(yī)療保險費(fèi)補(bǔ)貼，由市財政在返還鎮(zhèn)（區(qū)）稅收分成中予以扣收，并按時統(tǒng)一劃入門診基本醫(yī)療保險基金專戶。

　　第十三條 門診基本醫(yī)療保險費(fèi)納入市財政專戶管理，專款專用。任何單位和個人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責(zé)令如數(shù)歸還外，還須依法追究其行政、法律責(zé)任。

　　第十四條 各鎮(zhèn)政府（區(qū)辦事處）或參保單位可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況，對個人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助。

　　低保戶、城鎮(zhèn)“三無人員”（指無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的城鎮(zhèn)居民）、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人及喪失勞動能力的殘疾人，門診基本醫(yī)療保險費(fèi)個人繳費(fèi)部分由城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助金支付，農(nóng)村五保戶門診基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)部分由鎮(zhèn)（區(qū)）財政負(fù)擔(dān)。低保戶、城鎮(zhèn)“三無人員”、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人及喪失勞動能力的殘疾人、農(nóng)村五保戶的門診基本醫(yī)療保險費(fèi)個人繳費(fèi)部分由鎮(zhèn)（區(qū)）按參保人數(shù)補(bǔ)貼到村（社區(qū)）。

　　第十五條 門診基本醫(yī)療保險實行門診費(fèi)用包干制度。市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各鎮(zhèn)（區(qū)）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的包干參保人數(shù)，在預(yù)留保費(fèi)的5%作為質(zhì)量保證金后，將其余門診醫(yī)療包干費(fèi)用撥付給各鎮(zhèn)（區(qū)）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌使用。

　　鎮(zhèn)（區(qū)）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)下轄的各村（社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干參保人就醫(yī)人數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用情況，將門診醫(yī)療包干費(fèi)用統(tǒng)籌分配到各村（社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體撥付方式由鎮(zhèn)（區(qū)）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制定。

　　第十六條 因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災(zāi)害等因素造成急、危、重病人劇增，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超出門診醫(yī)療包干費(fèi)用時，由市政府協(xié)調(diào)解決。

　　第十七條 門診基本醫(yī)療保險基金按國家規(guī)定免征稅費(fèi)。

　　第十八條 參保人按規(guī)定繳交門診基本醫(yī)療保險費(fèi)后，自繳費(fèi)次月1日起，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。參保人停止繳交門診基本醫(yī)療保險費(fèi)，自停止繳交月的次月1日起，不再享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

　　第十九條 參保人每次就診發(fā)生屬報銷范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，在村（社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險基金支付80%，個人自付20%；在鎮(zhèn)（區(qū)）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險基金支付20%，個人自付80%。

　　第二十條 門診基本醫(yī)療保險參保人每人每社保年度累計支付限額為500元。

　　第二十一條 門診基本醫(yī)療保險待遇的調(diào)整，由市人力資源社會保障局提出具體方案，報請市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第二十二條 參保人門診就醫(yī)，原則上應(yīng)到本村（社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；病情需要的，可到本鎮(zhèn)（區(qū)）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　第二十三條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立信息化管理系統(tǒng)，對門診基本醫(yī)療保險實行信息化管理。

　　第二十四條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)出示本人社會保障卡，并憑本人社會保障卡進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

　　第二十五條 門診基本醫(yī)療保險報銷范圍包括：

　?。ㄒ唬┦褂谩吨猩绞谐青l(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用；

　?。ǘ┘∪庾⑸?、皮下注射、皮內(nèi)注射、靜脈輸液（含一次性注射器、輸液器）、換藥、清創(chuàng)縫合所發(fā)生的費(fèi)用；

　　（三）血液常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、非數(shù)字化X光（透視及照片）、黑白B超、心電圖檢查、氧氣吸入（低流量給氧、中流量給氧、高流量給氧）、糖尿定性試驗、電腦血糖監(jiān)測及局部浸潤麻醉所發(fā)生的費(fèi)用。

　　第二十六條 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施國家基本藥物制度，實行藥品零差率銷售，將現(xiàn)有的掛號費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi)后，一般診療費(fèi)門診基本醫(yī)療保險基金支付比例為70%，參保人個人自費(fèi)30%。

　　第二十七條 異地工作的在職職工或異地定居的退休職工參保人，可到市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地工作或定居登記手續(xù)。自辦理異地登記手續(xù)的次月起，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按當(dāng)月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按月劃入其個人銀行存折賬戶包干使用，不再按本辦法規(guī)定享受相應(yīng)的門診基本醫(yī)療保險待遇。

　　第二十八條 經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)逐月繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的用人單位退休人員，由用人單位按當(dāng)月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐月全額繳納門診基本醫(yī)療保險費(fèi)。

　　第二十九條 門診基本醫(yī)療保險藥品目錄及支付比例、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法及村（社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法由市人力資源社會保障局另行制定。

　　第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中山市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》和《中山市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)規(guī)定。

　　第三十一條 建立舉報投訴制度，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立舉報箱。對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復(fù)。

　　第三十二條 市社會保險基金監(jiān)督委員會是門診基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督組織，依法監(jiān)督門診基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和使用。

　　第三十三條 市審計局依法對門診基本醫(yī)療保險基金收支情況進(jìn)行審計監(jiān)督。

　　第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人因違反規(guī)定套取門診基本醫(yī)療保險基金，導(dǎo)致門診基本醫(yī)療保險基金不合理支付的，除追回所涉金額外，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第三十五條 市人力資源社會保障局依照本辦法制定實施細(xì)則。

　　第三十六條 本辦法自2011年6月1日起實施，有效期2年。