治療幽門螺桿菌感染中存在的問題

　　1 Hp的根除標準問題

　　目前存在著Hp清除(clearance)和Hp根除(eradication)兩個概念，前者系指治療結束時復查Hp陰性，后者是指停止治療1個月這后復查Hp陰性。清除只是Hp暫時的抑制，停藥之后Hp感染很快復發(fā);而根除是指85%以病人1a之內不復發(fā)，起到了治療的作用 .目前國際會議建議將根除改稱為治愈，作為評價Hp感染治療效果的指標。

　　關于Hp感染的診斷方法很多，傳統(tǒng)的所謂“金標準”包括快速尿素酶試驗、Warthin-Starry銀染以及細菌培養(yǎng)，這些方法的共同缺點是達不到足夠的敏感性，以確定Hp是否被真正根除。我們曾對17例經不同方案治療后用常規(guī)方法(即金標準)檢查而認為Hp被根除的病人，采用聚合鏈反應(polymerase chain reaction，RCR)檢查，發(fā)現(xiàn)4例Hp陽性，所以我們以往對一些用常規(guī)方法未能檢出而實際上還存在Hp的病人則誤認為Hp被根除而放棄治療，這是我們治療失敗的一個主要原因。由于判斷Hp是否根除的標準不同，乃是導致各家研究結果差異很大的可能原因之一。

　　2 胃內Hp對抗菌藥物治療效果的影響

　　抗菌藥物的體外抑菌濃度一體內抗菌活性并不完全一致。關于抗菌藥物在胃內酸性環(huán)境中否能保持其穩(wěn)定的抗菌活性將直接影響到Hp感染治療的效果。研究發(fā)現(xiàn)，青霉素、阿莫西林、環(huán)丙沙星的抗菌活性在酸性環(huán)境下降低10倍，頭孢氨芐降低16倍、紅霉素降低100倍，這就解釋了為什么有些抗生素在體外敏感而在體內療效欠佳甚至無效。甲硝唑及膠體鉍劑不受胃內pH影響。胃內pH對抗菌藥物的影響是抗Hp感染失改的另一重要原因，所以在選擇抗菌藥物時應盡量避免使用在酸性環(huán)境下容易失去抗菌活性的藥物。

　　3 抗菌藥物的耐藥問題

　　Hp對抗微生物的耐性也是導致Hp感染治療失敗的重要原因之一。約有15%～50%的Hp菌株對硝基咪唑類原發(fā)耐藥。Goodwin等報道用他咪唑和西唑替丁治療后Hp耐藥菌株從17%增到70%，研究結果表明，獲得性的耐藥比原發(fā)性耐藥更多見。Bell等報道一組用膠體鉍劑十四環(huán)素+甲硝唑治療的病人，發(fā)現(xiàn)對甲硝唑敏感的菌株其根除率為90.5%，而對甲硝唑耐藥的菌株，其根除率為31.6%，所以建議治療前常規(guī)作Hp對甲硝唑的藥物敏感試驗，耐藥者改用其它方案。硝基咪唑類與膠體鉍劑合用或者采用膠體鉍劑+阿莫西林+甲硝唑三聯(lián)療法不僅可以減少耐藥菌株的產生，而且還可以提高Hp的根除率。關于喹諾酮類藥物，有兩組治療失敗的報道，MIC從治療前的0.25mg/L～1mg/L增加到治療后的16mg/L～32mg/L，增加了16～64倍。該藥與硝基咪唑類藥物不同，一種喹諾酮類藥物與另一種抗生素合并不能明顯提高治療效果，因此有人認為喹諾酮類藥物不適于Hp的治療。

　　4 關于Hp治療方案的選擇

　　一個理想的治療方案，應包括：①Hp根除率≥90%;②短療程;③副作用小;④病人依從性好;⑤治療簡單;⑥效果持續(xù)，不易復發(fā)。由于單藥或兩種抗菌藥合有效果均不佳，目前常用三聯(lián)療法，即膠體鉍劑(CBS)+甲硝唑+阿莫西林，其根除率為85%-95%，療效雖然滿意，但存在許多問題：①副作用較多，發(fā)生率在30%以上;②病人依從性差;③Hp對甲硝唑易產生耐藥，所以不是最理想的治療方案。

　　所謂“新二聯(lián)”，系指奧美拉唑+阿莫西林(或克立霉素)，現(xiàn)已證明奧美拉唑在體外有抗菌活性，其作用機制未明，可能與其降低胃內酸度，提高胃內pH而增加抗生素的抗菌活性有關。二者合用不僅提高Hp根除率(可達85%～90%)，而且使癥狀迅速緩解，潰瘍迅速愈合，副反應小，病人依從性好。所以目前認為“新二聯(lián)”對Hp相關性潰瘍病是較理想的治療方案。

　　5 影響治療效蛤的其它因素

　　還有些困素也影響抗Hp感染的治療效果：如服藥時間、服藥次數(shù)以及藥物劑型則與藥物與細菌接觸的時間有關。增加服藥次數(shù)，空腹時給藥以及混懸制劑均可增加或延長藥物與細菌接觸的時間。膠體鉍懸液比片劑效果好，慶大霉素制成漂浮片之后或以延長在胃內停留時間而增加療效。最近研究發(fā)現(xiàn)，Hp可定植于牙垢，故在抗Hp治療之后，Hp可再定植于胃粘膜而導致治療失敗，所以抗Hp治療還包括清除牙垢中的Hp.

　　6 關于藥物副作用問題

　　藥物的不良反應主要發(fā)生在應用抗生素，一般消化道反應較為常見，在應用抗生素不當時可引起菌群失調，霉菌感染，甚至發(fā)生肝腎功能異常改變。所以在抗Hp感染治療中，應盡量防止或減少毒副反應的發(fā)生。