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2014內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo):腎衰竭患者的營養(yǎng)支持

更新時間:2013-08-01 13:59:42 來源:|0 瀏覽0收藏0

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  腎衰竭患者的營養(yǎng)支持是內(nèi)科主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)需要了解的知識,環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理了相關(guān)內(nèi)容與考生分享。

  一、急性腎功能衰竭(ARF)

  【疾病及其營養(yǎng)代謝變化的特點】

  1.ARF是一個綜合征,是由各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)周)迅速減退,使腎小球濾過功能下降至50%以下,血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥。

  2.ARF均有腎小球功能的損害,甚至腎小管壞死。表現(xiàn)為腎小球濾過率(GFR)減少,體內(nèi)代謝廢物(尿素、肌酐等)潴留,二氧化碳結(jié)合力下降,可致嚴重代謝性酸中毒。

  3.多數(shù)病人有不同程度的凈蛋白質(zhì)分解及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,表現(xiàn)為水負荷過度、氮質(zhì)血癥、高血鉀,低血鈣、高尿酸血癥,以及陰離子隙增大的代謝性酸中毒。

  【營養(yǎng)支持原則】

  1.營養(yǎng)支持(治療)的目的是防止或減少營養(yǎng)不良的發(fā)生,并有助于腎損害的修復(fù)。

  2.應(yīng)注意水、電解質(zhì)平衡,避免水分過多或電解質(zhì)紊亂。

  3.嚴格控制鈉、鉀、磷、鎂、鈣及微量元素的補充。

  4.胰島素樣生長因子(1GF-1)和基因重組人生長激素(rhGH)可改善病人的氮平衡,但不能改善病人的臨床過程。

  【營養(yǎng)支持的實施要點】

  1.首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持,但對腸道功能障礙者,則應(yīng)通過腸外途徑提供營養(yǎng)。

  2.腸外營養(yǎng)也可作為雖能口服進食或經(jīng)腸道喂養(yǎng)但需補充其他營養(yǎng)物質(zhì)的另一條途徑。通過靜脈可輸入全營養(yǎng)混合液(TNA),也可只輸入氨基酸和脂肪乳劑以及維生素類,其它物質(zhì)如碳水化合物則可經(jīng)腸道補充。

  3.當病人飲食攝入難以保證時,可以在血液透析時從靜脈中輸入氨基酸、葡萄糖或脂質(zhì),此稱透析中的腸外營養(yǎng)。

  4.若腎功能有嚴重損害尚不予透析者,可給低蛋白飲食,8種必需氨基酸的攝入不應(yīng)超過0.3~0.5g/(kg.d)。

  5.若病人存在較多的殘余腎功能,無明顯分解代謝且能正常進食者,可給予高生物效價蛋白質(zhì)0.55~0.60g/(kg.d)或蛋白質(zhì)0.28g/(kg.d)加上必需氨基酸6~10g/d.若病人不能經(jīng)腸道攝入,則應(yīng)靜脈補充必需和非必需氨基酸混合液0.55~0.60g/(kg.d)。過多的必需氨基酸的攝入對病者有害,因此主張必需氨基酸與非必需氨基酸輸入的比例為1:1

  6.支鏈氨基酸一亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸可促進蛋白質(zhì)的合成,支鏈氨基酸的酮酸類似物(α-酮戊二酸和鳥氨酸)也能促進合成代謝,改善氮平衡。

  7.能量供應(yīng)為30―35kcal/(kg.d)。其中葡萄糖與脂肪乳劑的供熱比為2:1.輸注脂肪乳劑時應(yīng)持續(xù)12~24h,以減少對網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞功能的影響。

  8.電解質(zhì),微量元素和維生素可加入腸外營養(yǎng)液中輸注。其中電解質(zhì)的補充應(yīng)根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進行調(diào)整。

  二、慢性腎衰竭(CRF)

  【疾病及其營養(yǎng)代謝變化的特點】

  1.CRF是一種臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性實質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上,緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。

  2.體內(nèi)水份積蓄,從尿中排泄鈉,鉀、鈣、鎂、磷、微量元素,有機酸和無機酸以及其他化合物的功能受到損害,并發(fā)高鉀血癥。

  3.蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排出,含氮物質(zhì)積蓄于血中,形成氮質(zhì)血癥,病情的進一步發(fā)展,使蛋白質(zhì)分解急增,血中尿素氮、肌酐水平升高,血內(nèi)酚、胍等毒牲物質(zhì)也增多,形成尿毒癥。

  4.腸道對鈣、鐵、VitB2、葉酸、VitD3、氨基酸的吸收降低。

  5.發(fā)生高脂血癥,脂蛋白異常極易導(dǎo)致冠狀動脈和腦血管動脈的硬化。

  6.CRF常存在著不同程度的蛋白質(zhì)一熱量缺乏性營養(yǎng)不良。

  7.CRF多合并分解代謝亢進,致糖、脂肪和氨基酸的利用障礙。

  【營養(yǎng)支持原則】

  1.CRF時可發(fā)生營養(yǎng)和代謝的改變,在糾正營養(yǎng)不良的同時,飲食還可延緩腎功能衰竭的進展。

  2.維持良好的營養(yǎng)狀況。

  3.阻止或延緩腎功能惡化。

  4.防止或減輕尿毒癥和CRF的代謝異常。

  【營養(yǎng)支持的實施要點】

  1、向病人宣教飲食治療對CRF病情的重要性,改變以往的一些傳統(tǒng)飲食習(xí)慣,攝入一些特殊的、雖不可口但對改善營養(yǎng)和腎功能有益的食物。每餐食物的制定和烹調(diào)要做到個體化,盡量符合病人的口味。

  2、了解蛋白質(zhì)、氨基酸和酮酸在CRF中的作用,建議CRF病人在應(yīng)用低蛋白質(zhì)、低磷飲食的同時,合并使用必需氨基酸。

  3、CRF病人按下列標準攝入各種營養(yǎng)物質(zhì):

  (1)蛋白質(zhì):非透析的CRF病人的蛋白質(zhì)攝入量為0.6g/(kg.d),維持性血液透析(MHD)病人為1.0~1.2g/(kg.d),持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)病人由于蛋白質(zhì)和氨基酸的丟失量大,因此攝入的蛋白質(zhì)量應(yīng)為1.2~1.5g/(kg.d),其中至少50%為高生物效價蛋白質(zhì)。

  (2)能量:非透析的CRF病人,能量攝入應(yīng)為30kcal/(kg,d),MHD病人應(yīng)為38kcal/(kg.d);CAPD病人應(yīng)為35kcal/(kg.d)。

  (3)脂類:非透析的CRF病人、MHD和CAPD病人每日攝入的脂肪能量不超過總能量的30%.若血中甘油三酯水平很高,可給予50~100mg/d的L-肉堿,經(jīng)靜脈注射。

  (4)碳水化合物:提供每日總能量的70%,且為多樣的碳水化合物,以減少甘油三酯的合成。

  (5)鈉:未透析的CRF病人,每日鈉的攝入量為1800~2500mg,MHD和CAPD病人,每天鈉的攝入量也相同。

  鉀:CRF時引起鉀潴留,每日攝入的鉀量應(yīng)少于2500mg.

  4.其他營養(yǎng)治療:MHD和CAPD病人經(jīng)飲食治療效果不佳者還可應(yīng)用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)治療:透析液中加入葡萄糖或氨基酸進行透析。此外,還可應(yīng)用促紅素、胰島素樣生長因子、生長激素等。

 

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