2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)考點(diǎn)解析（5-2）

0

1

2

呼吸

無(wú)

慢．不規(guī)則

正常，哭聲響

心率(次／分)

無(wú)

<100

>100

皮膚顏色

青紫或蒼白

身體紅．四肢青紫

全身紅

肌張力

松弛

四肢略屈曲

四肢活動(dòng)

彈足底或插鼻管反應(yīng)

無(wú)反應(yīng)

有些動(dòng)作如皺眉

哭．噴嚏

　　(三)各器官受損表現(xiàn)

　　1.心血管系統(tǒng) 輕癥時(shí)有心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌損害;嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克和心衰.

　　2.呼吸系統(tǒng) 易發(fā)生羊水或胎糞吸入綜合征，肺出血和持續(xù)肺動(dòng)脈高壓。低體重兒常見肺透明膜病及呼吸暫停等。

　　3.腎臟損害 較多見，出現(xiàn)尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高等急性腎功能衰竭。腎靜脈栓塞時(shí)可見肉眼血尿。

　　4.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 主要表現(xiàn)為缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血。

　　5.代謝方面 常見低血糖、低鈉及低鈣血癥等電解質(zhì)紊亂。

　　6.胃腸道 可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍及壞死性小腸結(jié)腸炎等。缺氧導(dǎo)致肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力降低，使黃疸加重。

　　二、治療

　　(一)ABCDE復(fù)蘇方案 A：清理呼吸道;B：建立呼吸;C：維持正常循環(huán);D：藥物治療;E：評(píng)價(jià)。以前三項(xiàng)重要.其中A是根本，B是關(guān)鍵。

　　【真題庫(kù)】?對(duì)新生兒窒息進(jìn)行復(fù)蘇，最先施行的根本措施是

　　A.藥物治療

　　B.建立呼吸，增加通氣

　　C.維持正常循環(huán)，保證足夠心排出量

　　D.盡量吸凈呼吸道粘液

　　E.評(píng)價(jià)患兒病情

　　答案：D

　　[解析]：根據(jù)ABCDE復(fù)蘇方案，首先進(jìn)行A 清理呼吸道，即盡量吸凈呼吸道粘液。

　　(二)復(fù)蘇程序

　　1.最初復(fù)蘇步驟

　　(1) 保暖：娩出嬰兒置于遠(yuǎn)紅外或其他預(yù)熱方法的保暖臺(tái)上。

　　(2) 用溫?zé)岣擅砜深^部及全身。

　　(3) 擺好體位，肩部用布卷墊高，使頸部微伸仰。

　　(4) 立即吸凈口、咽及鼻部粘液。

　　(5) 觸覺(jué)刺激：拍打足底及摩擦嬰兒背部，促使呼吸出現(xiàn)。

　　2.通氣復(fù)蘇步驟 上述初步復(fù)蘇后，嬰兒出現(xiàn)正常呼吸，心率>100次/分，膚色紅潤(rùn)或僅手足青紫者予以觀察。如無(wú)自主呼吸和心率<100次/分，應(yīng)立即用復(fù)蘇器加壓給氧，15～30秒后心率>100次/分，出現(xiàn)自主呼吸者可予以觀察;心率在80～100次/分，有增快趨勢(shì)者宜繼續(xù)復(fù)蘇器加壓給氧。如心率<80次者，同時(shí)加胸外按壓心臟30秒，無(wú)好轉(zhuǎn)者行氣管插管術(shù)，同時(shí)給于l:10000腎上腺素 0.1～0.3ml/kg，由靜脈或氣管內(nèi)注入.如心率仍<100次/分，應(yīng)依據(jù)病情給予糾酸、擴(kuò)容及抗休克等措施。

　　3.復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù) 監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容為體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。注意酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂、大小便異常、感染及喂養(yǎng)等。

　　第七節(jié) 新生兒寒冷損傷綜合征

　　新生兒寒冷損傷綜合征，又稱新生兒硬腫癥，主要由受寒引起，表現(xiàn)為低體溫和皮膚硬腫，重癥者可出現(xiàn)多器官功能損傷。

　　一、病因和病理生理

　　(一)新生兒體溫調(diào)節(jié)與皮下脂肪組成特點(diǎn) 新生兒因體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，造成其體溫調(diào)節(jié)功能不足;新生兒皮膚表面積相對(duì)較大，血流豐富，易于失熱;體內(nèi)能量貯存少，產(chǎn)熱不足;產(chǎn)熱方式又以棕色脂肪組織的化學(xué)產(chǎn)熱為主，缺乏寒戰(zhàn)等物理產(chǎn)熱方式;因此，新生兒，尤以早產(chǎn)兒、低出生體重兒和小于胎齡兒更易發(fā)生低體溫。

　　新生兒皮下脂肪組織的含量以熔點(diǎn)高的飽和脂肪酸多于不飽和脂肪酸，當(dāng)受到寒冷或各種原因引起體溫下降時(shí)，皮脂容易發(fā)生硬化，出現(xiàn)硬腫癥.

　　(二)寒冷損傷 新生兒的體溫下降，引起外周小血管收縮，出現(xiàn)肢端發(fā)冷和微循環(huán)障礙，繼之引起心功能低下，導(dǎo)致缺氧，進(jìn)一步引起各種能量代謝紊亂和代謝性酸中毒，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生多器官功能障礙。

　　(三)其他 新生兒感染(肺炎、敗血癥及化膿性腦膜炎等)、早產(chǎn)、顱內(nèi)出血和紅細(xì)胞增多癥等原因也易引起嬰兒體溫調(diào)節(jié)和能量代謝紊亂，出現(xiàn)低體溫和硬腫。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　該病多發(fā)生在冬、春寒冷季節(jié)，以早產(chǎn)兒多見。多于生后1周內(nèi)發(fā)病。低體溫和皮膚硬腫是本病的主要表現(xiàn)。一般表現(xiàn)為反應(yīng)差，吸吮差或拒乳，哭聲低微，肢體涼

　　(一)低體溫 新生兒低體溫指體溫<35℃，輕度為30-35℃，重度<30℃。

　　(二)硬腫 硬腫由皮脂硬化和水腫所形成，表現(xiàn)為皮膚硬腫，有水腫者壓之有輕度凹陷。硬腫順序可由小腿→大腿外側(cè)→整個(gè)下肢→臀部→面頰→上肢→全身。

　　【真題庫(kù)】?新生兒寒冷損傷綜合征的硬腫最先出現(xiàn)于

　　A.大腿

　　B.小腿

　　C.臀部

　　D.面頰

　　E.上肢

　　答案：A

　　硬腫范圍可按：頭頸部20%，雙上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，雙下肢26%計(jì)算。

　　【真題庫(kù)】?女嬰，4天，生后因保溫不當(dāng)，第2日起體溫下降，吮乳差，哭聲弱。體檢：心率緩慢，頭頸部及兩上肢硬腫，診斷為新生兒寒冷損傷綜合征，其硬腫范圍估計(jì)是(2003)

　　A?18%?

　　B?28%?

　　C?38%?

　　D?48%?

　　E?58%?

　　答案：C

　　(三)多器官功能損害 早期常見心音低鈍、心率緩慢及微循環(huán)障礙等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克、DIC、急性腎功能衰竭和肺出血等多器官功能的衰竭。

　　(四)病情分度 依據(jù)體溫及皮膚硬腫范圍可分為：

　　輕度：體溫30℃-35℃、皮膚硬腫范圍<50%;

　　重度：體溫<30℃、皮膚硬腫范圍>50%，常伴有器官功能障礙。

　　【真題庫(kù)】1. 新生兒硬腫癥的主要臨床表現(xiàn)是?(1999)

　　A?嘔吐和腹瀉?

　　B?皮膚涼硬、體溫不升?

　　C?皮膚大理石斑紋?

　　D?皮膚壞死形成壞疽?

　　E?體溫波動(dòng)在1℃以上

　　答案：B

　　[解析]：新生兒硬腫癥的主要表現(xiàn)即低體溫和皮膚硬腫。

　　【真題庫(kù)】2.??重度新生兒寒冷損傷綜合征的硬腫范圍是(2003)?

　　A?<20%?

　　B?20%?

　　C?30%?

　　D?40%?

　　E?>50%?

　　答案：E

　　三、治療

　　(一)復(fù)溫 肛溫>30℃者，可置于中性溫度的暖箱中，約6～l2小時(shí)即可恢復(fù)正常體溫。肛溫<30℃者，應(yīng)置于高于肛溫1～2℃的暖箱中，待肛溫恢復(fù)到35℃時(shí)，維持暖箱為中性溫度。復(fù)溫中應(yīng)觀察肛溫及暖箱溫度變化，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓及血?dú)獾取?/P>

　　(二)熱量和液體供給 病情輕者可經(jīng)口喂養(yǎng)，病情較重，不易進(jìn)食者可經(jīng)靜脈給予熱量補(bǔ)充。體溫低時(shí)心、腎功能減退，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度及液體入量。

　　(三)糾正器官功能紊亂，適當(dāng)應(yīng)用抗生素防止感染;其他對(duì)癥處理。

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