2019年初級護(hù)師《兒科護(hù)理學(xué)》復(fù)習(xí)重點(diǎn)：第九章

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第九章 泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

【大綱要求】

【復(fù)習(xí)重點(diǎn)】

第一節(jié)　小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

(一)解剖特點(diǎn)

1.腎臟：小兒年齡越小，腎臟相對越大。嬰兒期腎臟位置較低，下級位于髂嵴以下平第4腰椎，2歲以后才達(dá)髂嵴以上，故2歲以內(nèi)小兒腹部觸診時(shí)容易捫及。

2.輸尿管：嬰幼兒輸尿管長而彎曲，管壁肌肉及彈力纖維發(fā)育不良，容易受壓及扭曲而導(dǎo)致梗阻，易發(fā)生尿潴留而誘發(fā)感染。

3.膀胱：1.5歲左右時(shí)可自主排尿。膀胱容量(ml)約為(年齡+2)×30。年齡單位為歲。

4.尿道：新生兒女嬰尿道僅長1cm(性成熟期3～5cm)，外口暴露且接近肛門，易受糞便污染，故上行性感染比男嬰多。

(二)生理特點(diǎn)

1.腎功能：新生兒出生時(shí)腎單位數(shù)量已達(dá)到成人水平，但其生理功能尚不完善，調(diào)節(jié)能力較弱，且儲(chǔ)備能力差。腎小管的功能不夠成熟，對水、鈉的負(fù)荷調(diào)節(jié)較差，在應(yīng)激狀態(tài)下，往往不能作出相應(yīng)的反應(yīng)，容易發(fā)生水鈉潴留。初生嬰兒對尿的濃縮能力不及年長兒與成人，直到一歲半時(shí)達(dá)成人水平。

2.排尿次數(shù)及尿量：約93%的新生兒在出生后24小時(shí)內(nèi)，99%在48小時(shí)內(nèi)開始排尿。

生后最初數(shù)日每日排尿4～5次，由于小兒新陳代謝旺盛，進(jìn)水量較多而膀胱容量較小，排尿次數(shù)頻繁，1周后可增至20～25次，1歲時(shí)每日排尿15～16次，學(xué)齡前每日6～7次。小兒尿量個(gè)體差異較大。

新生兒正常尿量每小時(shí)為1～3ml/kg，正常嬰兒每日排尿量為400～500ml，

幼兒500～600ml，學(xué)齡前小兒為600～800ml，學(xué)齡期小兒800～1400ml。

學(xué)齡兒童每日尿量少于400ml，學(xué)齡前兒童少于300ml，嬰幼兒少于200ml，即為少尿。

每日尿量少于50ml為無尿。新生兒每千克體重少于0.5ml/h即為無尿。

小兒無尿是指每日尿量少于

A.30ml

B.50ml

C.100ml

D.150ml

E.200ml

【正確答案】B

【答案解析】每日尿量少于50ml為無尿。新生兒每千克體重少于0.5ml/h即為無尿。

3.尿液特點(diǎn)：出生后前幾天尿液色較深，稍混濁，放置后有紅褐色沉淀，為尿酸鹽結(jié)晶。正常嬰幼兒尿液淡黃透明，但在寒冷季節(jié)放置后可出現(xiàn)乳白色沉淀，此為鹽類結(jié)晶而使尿液變混。正常小兒尿蛋白定性試驗(yàn)陰性，定量不超過每天100mg/m2，隨意尿蛋白(mg/dl)/肌酐(mg/dl)≤0.2。清潔新鮮尿液離心后沉渣鏡檢，紅細(xì)胞<3個(gè)/HP，白細(xì)胞<5個(gè)/HP，管型一般不出現(xiàn)，12小時(shí)尿細(xì)胞計(jì)數(shù)(Addis計(jì)數(shù))蛋白含量<50mg，紅細(xì)胞<50萬，白細(xì)胞<100萬，管型<5000個(gè)。

第二節(jié)　急性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎

簡稱急性腎炎，是指一組病因不一，臨床表現(xiàn)為急性起病，當(dāng)有前驅(qū)感染，以血尿?yàn)橹?，伴不同程度蛋白尿，可有水腫、高血壓，或腎功能不全等特點(diǎn)的腎小球疾患。

本病多見于兒童和青少年，以5～14歲多見。

[病因]

盡管本病有多種病因，但絕大多數(shù)的病例屬A組β溶血性鏈球菌急性感染后引起的免疫復(fù)合性腎小球腎炎。

急性腎小球腎炎屬于下列哪種性質(zhì)的疾病

A.感染后免疫反應(yīng)性疾病

B.病毒直接感染腎臟

C.細(xì)菌直接感染腎臟

D.單側(cè)腎臟化膿性炎癥

E.雙側(cè)腎臟化膿性炎癥

【正確答案】A

【答案解析】急性腎小球腎炎盡管有多種病因，但絕大多數(shù)的病例屬A組β溶血性鏈球菌急性感染后引起的免疫復(fù)合性腎小球腎炎。

腎炎綜合征

血尿、高血壓、尿少(氮質(zhì)血癥)、C3下降

血尿、蛋白尿、水腫、高血壓

嚴(yán)重表現(xiàn)

少數(shù)患兒在疾病早期(2周之內(nèi))可出現(xiàn)下列嚴(yán)重癥狀：

1.嚴(yán)重循環(huán)充血

常發(fā)生在起病一周內(nèi)，由于水、鈉潴留，血漿容量增加而出現(xiàn)循環(huán)充血。

當(dāng)腎炎患兒出現(xiàn)呼吸急促和肺部出現(xiàn)濕啰音時(shí)，端坐呼吸、吐粉紅色泡沫痰、甚至出現(xiàn)奔馬律、肝大而硬、水腫加劇。

2.高血壓腦病

由于腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。表現(xiàn)為劇烈頭痛，惡心嘔吐，視物模糊或一過性失明，血壓突然上升嚴(yán)重者突然出現(xiàn)驚厥、昏迷。

3.急性腎功能不全

常發(fā)生于疾病初期，出現(xiàn)尿少、尿閉等癥狀。引起暫時(shí)性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，一般持續(xù)3～5日，不超過10天。若持續(xù)數(shù)周仍不恢復(fù)，則預(yù)后嚴(yán)重。

輔助檢查

1.尿液檢查 鏡檢除大量紅細(xì)胞外，尚可見尿蛋白+～+++，可見透明、顆粒和紅細(xì)胞管型。

2.血液檢查 常見輕中度貧血，多為血液稀釋所致。紅細(xì)胞沉降率(ESR)多輕度增快。

3.血清補(bǔ)體測定 抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)滴度多數(shù)升高，病程早期血清C3明顯降低，6～8周恢復(fù)正常。

4.腎功能檢查 血肌酐、尿素氮可增高，內(nèi)生肌酐清除率降低。

治療

本病為自限性疾病，無特異治療。主要是休息和對癥治療，注意觀察嚴(yán)重癥狀的出現(xiàn)并及時(shí)治療。

1.休息

一般起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息，直到肉眼血尿消失，水腫減退，血壓正常，即可下床作輕微活動(dòng)。血沉正常可上學(xué)，但應(yīng)避免重體力活動(dòng)。尿沉渣細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)正常后方可恢復(fù)體力活動(dòng)。

2.飲食 對有水腫高血壓者應(yīng)限鹽及水，優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白。

3.抗感染 有感染灶時(shí)用青霉素及敏感藥物7～10天。

4.對癥治療

(1)水腫：利尿。明顯水腫、少尿或循環(huán)充血者，應(yīng)用利尿藥，可選用呋塞米(速尿)，口服或注射，每日1～2次。

(2)高血壓：降壓。血壓持續(xù)升高、舒張壓高于90mmHg(12.0kPa)時(shí)應(yīng)給予降壓藥，首選硝苯地平，口服或舌下含服，每8～12小時(shí)1次;嚴(yán)重高血壓時(shí)，可肌注利血平;如有高血壓腦病時(shí)，應(yīng)首選硝普鈉25mg加入5%葡萄糖液500ml(50μg/ml)，開始以每分鐘1μg/kg速度靜脈滴注，無效時(shí)逐漸增加滴速，但最大不得超過每分鐘8μg/kg，驚厥者同時(shí)給予地西泮止驚。

①首選硝苯地平

②卡托普利。

7.急性腎衰竭：維持水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)處理高鉀血癥和低鈉血癥，必要時(shí)行透析療法。

護(hù)理措施

1.休息

可減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少水鈉潴留，減輕水腫，減少并發(fā)癥。一般起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息，待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失后，可下床輕微活動(dòng);紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)正?？缮蠈W(xué)，但仍需避免體育活動(dòng);Addis計(jì)數(shù)正常后恢復(fù)正常生活。

急性腎小球腎炎患兒恢復(fù)上學(xué)的主要指標(biāo)是

A.水腫消退，肉眼血尿消失

B.水腫消退，尿常規(guī)轉(zhuǎn)為正常

C.水腫消退，血壓正常

D.血沉、補(bǔ)體恢復(fù)正常

E.水腫消退，尿蛋白正常

【正確答案】D

【答案解析】待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失后，可下床輕微活動(dòng);紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)正?？缮蠈W(xué)，但仍需避免體育活動(dòng);Addis計(jì)數(shù)正常后恢復(fù)正常生活。

2.飲食管理

限鹽，而非禁鹽

少尿時(shí)，應(yīng)限制水和鈉鹽的攝入，每日食鹽量1～2g，嚴(yán)重病例鈉鹽限制于每日60mg/kg，有氮質(zhì)血癥時(shí)，限制蛋白質(zhì)的入量，給優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白每日0.5g/kg;供給高糖飲食以滿足熱量的需求;嚴(yán)重水腫、尿少時(shí)應(yīng)限制水的攝入。尿量增加、水腫消退、血壓正常后，可恢復(fù)正常飲食，以保證小兒生長發(fā)育的需要。

3.病情觀察

(1)水腫觀察：注意水腫程度及部位。每日或隔日測體重一次。

(2)尿量及尿色觀察：每日做好出入量記錄，每周2次尿常規(guī)檢查。若持續(xù)少尿提示可能有腎衰竭;尿量增加，肉眼血尿消失則提示病情好轉(zhuǎn)。

(3)并發(fā)癥的觀察：嚴(yán)密觀察生命體征變化，若突然出現(xiàn)血壓升高、劇烈頭痛、嘔吐、一過性失明、驚厥等，提示高血壓腦病發(fā)生立即配合醫(yī)生救治。

若發(fā)現(xiàn)呼吸困難、青紫、頸靜脈怒張、心率增加的表現(xiàn)需警惕循環(huán)充血狀態(tài)的發(fā)生應(yīng)配合醫(yī)生積極救治。

4.用藥觀察

(1)如應(yīng)用利尿藥應(yīng)注意觀察尿量、水腫、血壓變化，觀察水、電解質(zhì)紊亂的癥狀，常見的有低血容量、低鉀血癥、低鈉血癥等。

(2)如利血平降壓時(shí)應(yīng)定時(shí)監(jiān)測血壓，還應(yīng)避免患兒突然起立，以防直立性低血壓;

如硝普鈉應(yīng)新鮮配制，避光，準(zhǔn)確地控制液體速度及濃度，以防遇光后變質(zhì)，影響療效。

5.健康教育 向患兒及家長介紹本病為自限性疾病，預(yù)后良好。介紹發(fā)病因素及防治方法，告知休息及對癥治療，尤其是強(qiáng)調(diào)限制患兒活動(dòng)是控制病情進(jìn)展的重要措施，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，避免或減少上呼吸道感染，徹底清除感染灶是預(yù)防的主要措施，出院后適當(dāng)限制活動(dòng)，定期門診隨訪是徹底痊愈的重要保證。

必考點(diǎn)總結(jié)：

①病因-A組β溶血性鏈球菌。

②臨床表現(xiàn)-血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、C3下降、尿少。嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病。

③輔助檢查-ASO升高，C3下降，ESR升高。

④治療原則-休息，呋塞米、硝普鈉、青霉素。

⑤并發(fā)癥-嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病。

急性腎小球腎炎治療不包括

A.降壓

B.抗感染

C.低鹽及限制液體入量

D.糖皮質(zhì)激素

E.利尿

【正確答案】D

【答案解析】本病為自限性疾病，無需使用激素類藥物。

急性腎小球腎炎患兒在護(hù)理病程早期突然發(fā)生驚厥，最可能的原因是

A.高血壓腦病

B.低鈣驚厥

C.中毒性腦病

D.高熱驚厥

E.低鈉血癥

【正確答案】A

【答案解析】高血壓腦病表現(xiàn)為劇烈頭痛，惡心嘔吐，視物模糊或一過性失明，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥、昏迷。

6歲男童，2周前有上呼吸道感染，近2日晨起出現(xiàn)眼瞼水腫，濃茶色尿。以急性腎小球腎炎收入院。1日后測得該患兒血壓120/80mmHg，24小時(shí)尿量400ml，尿蛋白++，此時(shí)應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防哪種嚴(yán)重并發(fā)癥

A.嚴(yán)重水腫　　B.大量蛋白尿

C.低蛋白血癥　D.高血壓腦病

E.急性腎功能衰竭

【正確答案】D

【答案解析】6歲小兒的血壓>112/82mmHg為高血壓，所以此患兒為高血壓，應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防高血壓腦病。

第三節(jié)　原發(fā)性腎病綜合征

腎病綜合征

NS是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。

臨床有以下四大特點(diǎn)：

①大量蛋白尿;

②低白蛋白血癥;

③高脂血癥;

④明顯水腫。

以上第①、②兩項(xiàng)為必備條件。

發(fā)病年齡多為學(xué)齡前兒童，3～5歲為發(fā)病高峰。

致病因素

分類方法

1.按病因分類

可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、先天性三類。其中原發(fā)性腎病綜合征占90%。

2.按臨床分型

①單純性NS：占80%以上;

②腎炎型NS：占20%以下。

臨床表現(xiàn)

1.單純性腎病 發(fā)病年齡多為2～7歲，起病緩慢，主要表現(xiàn)為全身凹陷性水腫，以顏面、下肢、陰囊明顯

水腫最常見 急性腎炎-非凹陷性

開始見于眼瞼，以后逐漸遍及全身，呈凹陷。未治療或時(shí)間長的病例可有腹水或胸腔積液。

2.腎炎性腎病

發(fā)病年齡多在學(xué)齡期。

水腫一般不嚴(yán)重，除具備腎病四大特征外，尚有明顯血尿、高血壓、血清補(bǔ)體下降和不同程度的氮質(zhì)血癥。

并發(fā)癥

1.感染

腎病患兒極易罹患各種感染。其中尤以上呼吸道感染最多見。細(xì)菌感染中以肺炎鏈球菌為主。

2.電解質(zhì)紊亂和低血容量

常見的電解質(zhì)紊亂有低鈉(最常見)、低鉀、低鈣血癥。低血容量性休克。

由于長期低鹽飲食，或不恰當(dāng)?shù)氖褂美騽?。?dǎo)致的低鈉血癥，患者表現(xiàn)厭食，乏力，嗜睡，血壓下降，甚至抽搐等。

3.血栓形成

NS高凝狀態(tài)易致各種動(dòng)、靜脈血栓形成，以腎靜脈血栓形成常見，表現(xiàn)為突發(fā)腰痛、出現(xiàn)血尿或血尿加重。其他如：肺栓塞。

4.急性腎衰竭

5%微小病變型腎病可并發(fā)急性腎衰竭。

5.生長延遲：主要見于頻繁復(fù)發(fā)和長期接受大劑量皮質(zhì)激素治療的患兒。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.尿液分析

(1)常規(guī)檢查：尿蛋白定性多在+++～++++，約15%有短暫鏡下血尿。

(2)蛋白定量：24小時(shí)尿蛋白定量檢查超過40mg/(h·m2)或>50mg/(kg，d)為腎病范圍的蛋白尿。

2.血清蛋白、膽固醇和腎功能測定

血清白蛋白濃度<30g/L，

血膽固醇>5.7mmol/L

診斷

臨床上根據(jù)有無血尿、高血壓、氮質(zhì)血癥和低補(bǔ)體血癥，將原發(fā)性腎病綜合征分為單純性和腎炎性NS。

有條件的醫(yī)療單位應(yīng)開展腎活體組織檢查以確定病理診斷。

治療

一般治療

1.休息 一般不需臥床休息。

2.飲食 顯著水腫和嚴(yán)重高血壓時(shí)應(yīng)短期限制水鈉攝入。

3.防治感染。一旦發(fā)生感染則應(yīng)積極選用抗生素控制感染。預(yù)防接種需在病情完全緩解且停用糖皮質(zhì)激素3個(gè)月后進(jìn)行。

4.利尿 水腫較重患兒可用氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯(安體舒通)、呋塞米利尿。

5.對家屬的教育

糖皮質(zhì)激素

目前國內(nèi)多采用中長程療法。

潑尼松每日2mg/kg(最大量每日不超過60mg)，分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后再鞏固2周，改為2mg/kg隔日清晨頓服。4周后每2～4周減量一次，直至停藥。中程療法總療程6個(gè)月，長程療法總療程9個(gè)月。

男孩，12歲。腎病綜合征初次治療，口服潑尼松片2mg/kg·d，2周后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，鞏固治療2周開始減量，改成隔日晨頓服2mg/kg，共4周，以后每4-6周減量0.5mg/kg，直至停藥。此激素治療方案為：

A.中程療法　B.沖擊療法

C.替代療法　D.長程療法

E.短程療法

【正確答案】A

【答案解析】6個(gè)月為中程療法。

免疫抑制劑治療

適用于激素耐藥、激素依賴及頻繁復(fù)發(fā)或頻繁反復(fù)病例?？蛇x用環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、環(huán)孢素等。

其他治療

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑減少蛋白尿、保護(hù)腎功能，應(yīng)用雙嘧達(dá)莫、肝素等抗凝治療，可用左旋咪唑調(diào)節(jié)免疫及應(yīng)用中藥治療。

護(hù)理措施

1.休息 患者除嚴(yán)重水腫和高血壓外，一般無需臥床休息，即使臥床也要經(jīng)常變換體位，以防止血栓形成。腹水嚴(yán)重時(shí)，出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)采取半臥位。

2.飲食管理

(1)明顯水腫或高血壓時(shí)短期限制鈉鹽的攝入，一般供鹽1～2g/d，病情緩解后不必繼續(xù)限鹽，因患兒水腫是低蛋白血癥所致，過分限制易造成低鈉血癥及食欲下降。

(2)蛋白質(zhì)的攝入控制在每日1.5～2.0g/kg左右，以高生物效價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白如乳、蛋、禽、牛肉等為宜，魚蛋白攝入過量造成腎小球高濾過，導(dǎo)致細(xì)胞功能受損。

(3)注意補(bǔ)充各種維生素和礦物質(zhì)，如維生素B、C、D、P及葉酸、鈣、鋅等。

急性腎小球腎炎水腫期，選擇何種飲食為宜

A.無鹽、高糖、高蛋白

B.低鹽、高糖、高蛋白

C.低鹽、高糖、低蛋白

D.無鹽、高糖、低蛋白

E.低鹽、普通飯

【正確答案】C

【答案解析】蛋白質(zhì)的攝入控制在每日1.5～2.0g/kg左右。

3.預(yù)防感染

首先向患兒家長解釋預(yù)防感染的重要性，與感染性疾病患兒分室收治，病房每日進(jìn)行空氣消毒，減少探視人數(shù)。

4.皮膚護(hù)理 應(yīng)注意保持皮膚清潔、干燥，及時(shí)更換內(nèi)衣;保持床鋪清潔、整齊，被褥松軟、經(jīng)常翻身;陰囊水腫用棉墊或吊帶托起，皮膚破損可涂碘附預(yù)防感染。嚴(yán)重水腫者應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射，因水腫嚴(yán)重，藥物不易吸收，可從注射部位外滲，導(dǎo)致局部潮濕、糜爛、感染。

5.觀察藥物療效及副作用

(1)激素治療期間注意每日血壓、尿量、尿蛋白、血漿蛋白的變化情況。注意觀察皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，如高血壓、庫欣綜合征、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松等，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充維生素D、鈣劑，以免發(fā)生骨質(zhì)疏松或手足搐搦癥。

(2)嚴(yán)重水腫的患兒應(yīng)用利尿藥時(shí)應(yīng)特別注意尿量和血壓，因患兒循環(huán)血量低，大量利尿藥可加重血容量不足，導(dǎo)致低血容量性休克和靜脈血栓。還應(yīng)注意有否電解質(zhì)紊亂。

(3)應(yīng)用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺時(shí)，注意白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎等，注意用藥期間多飲水和定期查血常規(guī)。

(4)抗凝和溶栓療法能改善腎病的臨床癥狀，改變患兒對激素的效應(yīng)，從而達(dá)到理想的治療效果。用藥過程中注意監(jiān)測凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間。

必考點(diǎn)總結(jié)：

①病因-不明，微小。

②臨床表現(xiàn)-水腫(凹陷)。

③輔助檢查-首選血、尿

④治療原則-激素中長程治療。

⑤并發(fā)癥-感染、低鈉、腎靜脈血栓形成。

患兒4歲，全身嚴(yán)重指陷性水腫，24h尿蛋白定量0.15g/kg，血清蛋白(白蛋白)10g/L，血膽固醇9.2mmol/L，診斷為單純性腎病。

1.該患兒不會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥是

A.低鈉血癥　B.感染

C.心力衰竭　D.低鉀血癥

E.靜脈血栓形成

【正確答案】C

2.該患兒的治療及護(hù)理正確的是

A.適當(dāng)戶外活動(dòng)

B.飲食不必限鹽

C.禁用環(huán)磷酰胺

D.盡量避免皮下注射

E.口服潑尼松總療程不超過8周

【正確答案】D

【答案解析】水腫。

男孩，2歲。因顏面及四肢凹陷性水腫1周來診。查體：血壓85/55mmHg，尿蛋白4.0g/L，白蛋白20g/L，膽固醇6.2mmol/L，尿素氮5.5mmol/L。最可能的護(hù)理診斷是

A.單純型腎病綜合征　B.急進(jìn)性腎小球腎炎

C.IgA腎病　　　　　 D.腎炎性腎病綜合征

E.急性腎小球腎炎

【正確答案】A

【答案解析】腎炎性腎病綜合征：水腫 一般不嚴(yán)重，除具備腎病四大特征外，尚有明顯血尿、高血壓、血清補(bǔ)體下降和不同程度的氮質(zhì)血癥。

腎病綜合征的患兒在護(hù)理的病程中，突然出現(xiàn)肉眼血尿伴腰痛，最可能并發(fā)

A.腎靜脈血栓

B.間質(zhì)性腎炎

C.腎衰竭

D.腎結(jié)石

E.泌尿系感染

【正確答案】A

第四節(jié)　泌尿道感染

泌尿道感染是指病原體直接侵入尿路，

在尿中生長繁殖并侵犯尿路黏膜或組織而引起損傷。

按病原體侵襲的部位不同可分為腎盂腎炎、膀胱炎和尿道炎。

(一)病因

1.病原體

可為細(xì)菌、真菌、支原體、病毒，以細(xì)菌最常見。尿路感染的致病菌多為腸道革蘭陰性菌，80%以上為大腸埃希菌 ，金黃色葡萄球菌見于血源性感染。

2.感染途徑

上行感染 是尿路感染最主要的感染途徑，其他有血源感染等。

3.易感因素

(1)小兒泌尿道解剖生理特點(diǎn)：小兒輸尿管長而彎曲，管壁肌肉及彈力纖維發(fā)育不全，易于擴(kuò)張而發(fā)生尿潴留而有利于細(xì)菌生長。女孩尿道短，尿道口接近肛門，易受糞便污染;男孩由于包皮過長，包莖積垢，均易引起上行感染;便秘和排尿功能障礙也易致尿路感染。

(2)先天畸形、尿路梗阻及膀胱輸尿管反流：均可增加尿路感染的危險(xiǎn)性，也是使尿路感染遷延不愈和導(dǎo)致重復(fù)感染的原因。

(3)泌尿道抵抗感染功能缺陷：

(4)其他：如小兒未能控制大小便，不及時(shí)更換尿布，以及患糖尿病等慢性疾病、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患兒，也容易導(dǎo)致感染的發(fā)生。

(二)臨床表現(xiàn)

1.急性感染 不同年齡組臨床表現(xiàn)差異較大。

(1)新生兒期：癥狀極不典型，多以全身癥狀為主 ，可有發(fā)熱、體溫不升、皮膚蒼白、體重不增、拒乳、腹瀉、嗜睡和驚厥，而局部的尿路刺激癥狀多不明顯。

(2)嬰幼兒期：仍以全身癥狀為主，可有高熱、嘔吐、面色蒼白、腹脹、腹瀉等，甚至出現(xiàn)精神萎靡和驚厥 。

局部癥狀表現(xiàn)為排尿時(shí)哭鬧 、排尿中斷、夜間遺尿等，尿路刺激癥狀如尿頻、尿急、尿痛隨年齡增長而逐漸明顯。

(3)兒童期：表現(xiàn)與成人相似，有些小兒以遺尿?yàn)槭装l(fā)癥狀 ，上尿路感染常有發(fā)熱、腹痛、腎區(qū)叩痛、遺尿等。下尿路感染有尿頻、尿急、尿痛。

2.慢性感染

指病程在6個(gè)月以上，可無明顯癥狀，也可間斷表現(xiàn)為發(fā)熱、膿尿、菌尿等，或反復(fù)發(fā)作伴有乏力、貧血、體重減輕及腎功能減退。

(三)輔助檢查

1.尿常規(guī)　清潔中段尿沉渣中白細(xì)胞>5個(gè)/HP 即可懷疑尿路感染。如出現(xiàn)白細(xì)胞管型、蛋白尿，有助于腎盂腎炎的診斷 ，腎盞乳頭處炎癥及膀胱炎可出現(xiàn)血尿。

2.尿涂片找細(xì)菌　油鏡下如每個(gè)視野都能找到一個(gè)細(xì)菌，表明尿內(nèi)細(xì)菌數(shù)>105/ml以上，有診斷意義。

3.尿培養(yǎng)　中段尿培養(yǎng)尿內(nèi)菌落數(shù)≥10 5 /ml 可確診，104～105/ml為可疑，<104/ml為污染。

通過恥骨上膀胱穿刺獲取的尿培養(yǎng)，只要發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長，即有診斷意義。

清潔中段尿沉渣中白細(xì)胞>5個(gè)/HP即可懷疑尿路感染。

尿涂片找細(xì)菌

>105/ml以上，有診斷意義。

中段尿培養(yǎng)尿內(nèi)菌落數(shù)≥105/ml可確診。

(四)治療原則

休息及多飲水。

正確地選用有效的抗生素，減少復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。

選用氨芐西林、頭孢氨芐、頭孢唑啉鈉、頭孢曲松、磺胺藥、喹諾酮類等。18歲以下小兒禁用。

急性感染第一次發(fā)作，療程10～14天。

再發(fā)性感染(包括復(fù)發(fā)性及再感染)、急性發(fā)作用藥2周左右，急性感染控制后改用小劑量長程抑菌治療，療程可持續(xù)4～6個(gè)月。

(五)護(hù)理措施

1.一般護(hù)理

(1)休息：急性期需臥床休息 ，鼓勵(lì)患兒大量飲水，通過增加尿量起到?jīng)_洗尿路作用。

(2)飲食：給予足夠熱量、豐富的蛋白質(zhì)和維生素，易消化的食物。

2.對癥護(hù)理　高熱、頭痛、腰痛的患兒遵醫(yī)囑應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛劑緩解癥狀。

尿道刺激癥狀明顯者，酌情應(yīng)用阿托品、山莨菪堿等抗膽堿藥或應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液。

3.送檢尿標(biāo)本　應(yīng)避免污染，常規(guī)清潔消毒外陰后取中段尿標(biāo)本。

4.用藥護(hù)理

注意用藥的時(shí)間、方法和觀察藥物的不良反應(yīng)，飯后服藥可減輕胃腸道癥狀;服用磺胺藥時(shí)應(yīng)多喝水 。

5.健康教育

指導(dǎo)家長為嬰兒勤換尿布，如幼兒不穿開襠褲或緊身褲，便后洗凈臀部，保持清潔;按時(shí)服藥，完成療程，定期復(fù)查，防止復(fù)發(fā)與再感染。在療程結(jié)束后每月隨訪1次，連續(xù)3個(gè)月，反復(fù)發(fā)作者每3～6個(gè)月復(fù)查一次，共2年或更長。

女，8歲。發(fā)熱，腰痛伴惡心、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛1天。查體：WBC11.9×109/L，N 0.82，尿常規(guī)：RBC5～8/HP，WBC30～35/HP，尿蛋白(±)，最可能的是疾病

A.急性胰腺炎　B.急性腎小球腎炎

C.急性膀胱炎　D.急性腎盂腎炎

E.急性胃腸炎

【正確答案】D

對鑒別上、下尿路感染最有意義的是

A.中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性

B.尿路刺激癥狀

C.畏寒、發(fā)熱、腰痛

D.腎小管濃縮功能正常

E.尿中白細(xì)胞管型

【正確答案】E

【答案解析】如出現(xiàn)白細(xì)胞管型、蛋白尿，有助于腎盂腎炎的診斷。