2019年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《婦科學(xué)》常考點(diǎn)：妊娠相關(guān)

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妊娠生理

妊娠

受精與受精卵發(fā)育、輸送及著床

胎兒附屬物的形成和功能

妊娠期母體的變化中醫(yī)對(duì)妊娠生理的認(rèn)識(shí)

妊娠診斷

妊娠

要點(diǎn)：

妊娠的概念

妊娠的概念

妊娠是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長(zhǎng)的過(guò)程。

成熟卵子受精是妊娠的開(kāi)始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止。

受精與受精卵發(fā)育、輸送及著床

要點(diǎn)：

受精精卵發(fā)育、輸送及著床的相關(guān)概念

受精與受精卵發(fā)育、輸送及著床的機(jī)理

受精卵發(fā)育、輸送及著床的相關(guān)概念

男女成熟生殖細(xì)胞(精子和卵子)相結(jié)合的過(guò)程稱為受精。受精后的卵子稱為受精卵或孕卵。

精液進(jìn)入陰道后，精子離開(kāi)精液，經(jīng)宮頸管進(jìn)入宮腔及輸卵管腔，精子表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的α與β淀粉酶降解，同時(shí)頂體膜結(jié)構(gòu)中膽固醇與磷脂比率和膜電位發(fā)生變化，降低頂體膜穩(wěn)定性，此過(guò)程稱為精子獲能。

當(dāng)精子與卵子相遇，精子頭部頂體外膜與精細(xì)胞膜頂端破裂，形成小孔釋放出頂體酶，可溶解卵子外圍的放射冠和透明帶，這一過(guò)程稱為頂體反應(yīng)。

約在受精后72小時(shí)受精卵分裂成由16個(gè)細(xì)胞組成的實(shí)心細(xì)胞團(tuán)，稱為桑椹胚。

約在受精后第6～7日，晚期胚泡透明帶消失，逐漸侵入子宮內(nèi)膜，稱為受精卵著床，也稱受精卵植入。

受精與受精卵發(fā)育、輸送及著床的機(jī)理

精液進(jìn)入陰道后，精子離開(kāi)精液經(jīng)宮頸管進(jìn)入宮腔及輸卵管腔，發(fā)生精子獲能。卵子從卵巢排出后進(jìn)入腹腔，經(jīng)輸卵管傘端的“拾卵”作用，進(jìn)入輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處等待受精。受精發(fā)生在排卵后12小時(shí)內(nèi)，整個(gè)受精過(guò)程約需24小時(shí)。當(dāng)精子與卵子相遇，發(fā)生頂體反應(yīng)，借助頂體酶的作用，精子穿過(guò)放射冠及透明帶與卵子融合。當(dāng)精子頭部與卵子表面接觸，便開(kāi)始了受精過(guò)程，其他精子不再能進(jìn)入。獲能的精子穿過(guò)次級(jí)卵母細(xì)胞透明帶為受精的開(kāi)始，而卵原核與精原核融合為受精的完成，形成二倍體的受精卵。

受精后30小時(shí)，受精卵借助輸卵管蠕動(dòng)和輸卵管上皮纖毛推動(dòng)向官腔方向移動(dòng)，并開(kāi)始進(jìn)行有絲分裂，稱為卵裂。約在受精后72小時(shí)形成桑椹胚，隨后早期胚泡形成，約在受精后第4日，早期胚泡進(jìn)入宮腔，在子宮腔內(nèi)繼續(xù)分裂發(fā)育成晚期胚泡。約在受精后第6～7 日受精卵著床。

著床需經(jīng)過(guò)定位、黏附和穿透3個(gè)階段。著床必須具備：①透明帶消失;②胚泡細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞;③胚泡和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào);④孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量的孕酮，子宮有一極短的敏感期允許受精卵著床。

受精卵著床后，子宮內(nèi)膜迅速發(fā)生蛻膜變，此時(shí)的子宮內(nèi)膜稱蛻膜。按蛻膜與囊胚的部位關(guān)系，將蛻膜分為底蛻膜、包蛻膜和真蛻膜。

胎兒附屬物的形成和功能

要點(diǎn)：

胎兒附屬物的形成

胎兒附屬物的功能

胎兒附屬物的形成

1.胎盤(pán)

(1)胎盤(pán)的形成

底蛻膜　　胎盤(pán)的母體部分

羊膜

葉狀絨毛膜 胎盤(pán)的胎兒部分

是母體與胎兒間進(jìn)行物質(zhì)交換的重要器官。

初級(jí)-次級(jí)-三級(jí)絨毛干-終末絨毛網(wǎng)

游離絨毛，固定絨毛

胎兒葉(初級(jí)絨毛干及其分支)60-80，胎兒小葉(次級(jí)絨毛干及其分支)200

游離絨毛(絨毛末端懸浮于充滿母血的絨毛間隙)

固定絨毛(絨毛長(zhǎng)入底蛻膜中)

(2)胎盤(pán)的結(jié)構(gòu)：妊娠足月胎盤(pán)呈圓形或橢圓形盤(pán)狀，重450～650g，胎盤(pán)分為子面與母面。

2.胎膜 胎膜由絨毛膜和羊膜組成。胎膜外層是平滑絨毛膜，內(nèi)層為羊膜。妊娠14周末，羊膜與絨毛膜的胚外中胚層連接封閉胚外體腔，羊膜腔占據(jù)整個(gè)子宮腔并隨妊娠進(jìn)展逐漸增大。

3.臍帶 臍帶是連接胎兒與胎盤(pán)的條索狀組織，一端連于胎兒腹壁臍輪，另一端附著于胎盤(pán)胎兒面。妊娠足月的臍帶長(zhǎng)30～70cm，平均55cm，表面覆蓋羊膜，呈灰白色。臍帶斷面中央有一條管壁較薄、管腔較大的臍靜脈，兩側(cè)有兩條管壁較厚、管腔較小的臍動(dòng)脈。血管周?chē)鸀榕咛ソY(jié)締組織，可保護(hù)臍血管。

【A1型題】

一年輕婦女正常陰道分娩剛結(jié)束，檢查胎盤(pán)和臍帶時(shí)，應(yīng)注意符合下列哪種情況才是正常的

A.一條動(dòng)脈，一條靜脈

B.一條動(dòng)脈，兩條靜脈

C.兩條動(dòng)脈，一條靜脈

D.兩條動(dòng)脈，兩條靜脈

E.以上都不是

【正確答案】C

4.羊水 羊膜腔內(nèi)的液體稱為羊水，胚胎在羊水中生長(zhǎng)發(fā)育。

(1)羊水的來(lái)源妊娠早期的羊水主要是母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液。妊娠中期的羊水主要來(lái)自胎兒尿液。妊娠晚期胎肺參與羊水的生成。

(2)羊水的吸收 ①約50%靠胎膜完成。②胎兒吞咽羊水。③臍帶每小時(shí)可吸收羊水40～50ml。④胎兒角化前皮膚也有吸收羊水的功能，但量很少。

(3)羊水量、性狀及成分 羊水量妊娠8周5～10ml，妊娠10周約30ml，妊娠20周約400ml，妊娠38周約1000ml，以后逐漸減少，足月妊娠時(shí)羊水量約800ml。過(guò)期妊娠羊水量明顯減少，可減少至300ml以下。若妊娠期間羊水量超過(guò)2000ml稱為羊水過(guò)多，妊娠晚期羊水量少于300ml者稱羊水過(guò)少。

羊水的成分隨妊娠時(shí)間不同而有所差別。妊娠早期羊水為無(wú)色透明液體。妊娠足月時(shí)羊水略混濁，不透明，可見(jiàn)懸浮的小片狀物，包括胎脂、胎兒脫落上皮細(xì)胞、毳毛、毛發(fā)、少量白細(xì)胞、白蛋白、尿酸鹽及多種激素和酶。

胎兒附屬物的功能

(一)胎盤(pán)功能

胎盤(pán)內(nèi)進(jìn)行物質(zhì)交換的部位主要是血管合體膜。物質(zhì)交換及轉(zhuǎn)運(yùn)的方式有簡(jiǎn)單擴(kuò)散、易化擴(kuò)散、主動(dòng)運(yùn)輸及其他方式等。胎盤(pán)具有氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、排除胎兒代謝產(chǎn)物、防御功能和合成功能。

合成功能主要合成激素和酶，激素包括蛋白激素和甾體激素兩類(lèi)。蛋白激素有人絨毛膜促性腺激素(hCG)、人胎盤(pán)生乳素(HPL)等，甾體激素有雌激素、孕激素等。酶包括縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。

人絨毛膜促性腺激素(hCG)

是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白激素，受精后第6日開(kāi)始分泌，妊娠8～10周血清中hCG濃度達(dá)高峰，持續(xù)10日迅速下降，妊娠中晚期血清濃度僅為峰值的10%，持續(xù)至分娩，產(chǎn)后2周內(nèi)消失。在受精后10日可用放免法(RIA)自母體血清中測(cè)出，為診斷早孕的最敏感方法。

hCG的功能：①維持月經(jīng)黃體壽命，使黃體增大成為妊娠黃體，增加甾體激素的分泌，以維持妊娠; ②刺激孕酮形成，促進(jìn)雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素;③抑制植物血凝素對(duì)淋巴細(xì)胞的刺激作用，以免胚胎滋養(yǎng)層被母體淋巴細(xì)胞攻擊;④刺激胎兒睪丸分泌睪酮，促進(jìn)男性性分化;⑤與母體甲狀腺細(xì)胞TSH受體結(jié)合，刺激甲狀腺活性;⑥與LH有相似的生物活性，與尿促性激素(HMG)合用可誘發(fā)排卵。

胎膜的功能

胎膜含有的多種酶活性與甾體激素代謝有關(guān)。胎膜在分娩發(fā)動(dòng)上有一定作用。

臍帶的功能

臍帶是胎兒和母體之間進(jìn)行物質(zhì)交換的重要通道，臍帶受壓使血流受阻造成缺氧，可導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至危及胎兒生命。

羊水的功能

1.保護(hù)胎兒 羊水為胎兒提供了適宜的生長(zhǎng)環(huán)境、溫度及一定限度的活動(dòng)空間;防止胎兒及胎體與羊膜粘連而發(fā)生畸形;緩沖外界打擊和震動(dòng)對(duì)胎兒造成的損傷;胎兒體內(nèi)水分過(guò)多時(shí)以排尿方式排入羊水中;避免子宮肌壁或胎兒對(duì)臍帶的直接壓迫所致的胎兒窘迫;在子宮收縮時(shí)，尤其第一產(chǎn)程初期，羊水可使壓力均勻分布，避免直接作用于胎兒。

2.保護(hù)母體 羊水可減輕胎動(dòng)給母體所帶來(lái)的不適感;臨產(chǎn)前后羊水囊擴(kuò)張子宮頸口及陰道;破膜后羊水潤(rùn)滑及沖洗陰道減少感染機(jī)會(huì)。

妊娠期母體的變化

要點(diǎn)：

妊娠期各系統(tǒng)變化特點(diǎn)

生殖系統(tǒng)的變化

(一)子宮

1.宮體 逐漸增大變軟。妊娠早期，子宮略呈球形且不對(duì)稱，受精卵著床部位的子宮壁突出明顯。孕12周后增大子宮漸勻稱并超出盆腔，于恥骨聯(lián)合上方可觸及。

妊娠晚期子宮右旋，與乙狀結(jié)腸占據(jù)盆腔左側(cè)有關(guān)。子宮增大主要是肌細(xì)胞肥大，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白含量大增，為臨產(chǎn)后子宮陣縮提供物質(zhì)基礎(chǔ)。子宮肌壁厚度非孕時(shí)期約1.0cm，孕中期逐漸增厚達(dá)2.0～2.5cm，于孕末期又變薄為1.0～1.5cm或更薄。

2.子宮峽部 非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm，孕12周以后，峽部逐漸伸展、拉長(zhǎng)、變薄，擴(kuò)展成宮腔一部分，形成子宮下段。臨產(chǎn)后伸展至7～10cm，成為軟產(chǎn)道的一部分。

3.宮頸 妊娠早期宮頸肥大、變軟，呈紫藍(lán)色。宮頸管內(nèi)腺體肥大、宮頸黏液增多，形成黏稠的黏液栓，有防止病原體入侵宮腔的作用。接近臨產(chǎn)時(shí)，宮頸管變短并出現(xiàn)輕度擴(kuò)張。

(二)卵巢

妊娠期略增大，排卵和新卵泡發(fā)育期均停止生長(zhǎng)。一般于一側(cè)卵巢中可見(jiàn)妊娠黃體，妊娠6～7周前分泌雌、孕激素維持妊娠。黃體功能于妊娠10周后被胎盤(pán)取代，黃體開(kāi)始萎縮。

(三)輸卵管

妊娠期輸卵管伸長(zhǎng)，但肌層并不增厚。黏膜上皮細(xì)胞變扁平，基質(zhì)中可出現(xiàn)蛻膜細(xì)胞。有時(shí)黏膜呈蛻膜樣改變。

(四)陰道

妊娠期黏膜變軟并呈紫藍(lán)色，皺襞增多，伸展性增加。陰道上皮細(xì)胞糖原積聚，乳酸含量增多，陰道pH值降低，有利于防止感染。

(五)外陰

妊娠期外陰部充血，皮膚增厚，大小陰唇色素沉著，大陰唇內(nèi)血管增多，結(jié)締組織變軟，伸展性增加。小陰唇皮脂腺分泌增多。

乳房的變化

妊娠早期開(kāi)始增大，孕婦常感乳房發(fā)脹或觸痛及刺痛。乳頭增大變黑，更易勃起。乳暈變黑，其外圍的皮脂腺肥大形成散在的結(jié)節(jié)狀小隆起，稱為蒙氏結(jié)節(jié)。

胎盤(pán)分泌大量雌激素和孕激素，刺激乳腺腺管及腺泡發(fā)育。乳腺發(fā)育完善還需垂體催乳激素、人胎盤(pán)生乳素以及胰島素、皮質(zhì)醇、甲狀腺激素的共同作用。妊娠期間雖有多種大量的激素參與乳腺發(fā)育，做好泌乳準(zhǔn)備，但妊娠期間并無(wú)乳汁分泌，與大量雌、孕激素抑制乳汁生成有關(guān)。于妊娠末期擠壓乳頭時(shí)，可有少許淡黃色稀薄液體流出，稱為初乳。

血液循環(huán)系統(tǒng)的變化

(一)血液

1.血容量 從妊娠6～8周血容量開(kāi)始增加，孕32～34周達(dá)高峰，增加40%～45%。血漿增加約1000ml，紅細(xì)胞增加約450ml，故血液呈稀釋狀態(tài)。

2.血液成分

(1)紅細(xì)胞 妊娠期網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度增多。由于血液稀釋，足月妊娠時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)由非孕時(shí)的4.2×1012/L下降為3.6×1012/L左右，血紅蛋白由非孕時(shí)的130g/L下降為110g/L左右，血細(xì)胞比容由0.38～0.47下降到0.31～0.34。孕婦儲(chǔ)備鐵約0.5g，妊娠中晚期應(yīng)注意補(bǔ)充鐵劑。

(2)白細(xì)胞 妊娠7～8周開(kāi)始輕度增加，30周達(dá)高峰，為(5～12)×109/L，主要為中性粒白細(xì)胞增加。

(3)凝血因子 妊娠期間凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，血液處于高凝狀態(tài)。妊娠晚期，凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間輕度縮短。血漿纖維蛋白原含量比非孕婦女增加50%，紅細(xì)胞沉降率加快。纖溶酶原顯著增加，優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間延長(zhǎng)，表明纖溶活性降低。

(4)血漿蛋白 由于血液稀釋，血漿蛋白從孕早期開(kāi)始降低，至妊娠中期后約為60～65g/L，主要是白蛋白減少。

(二)心血管的變化

1.心臟 妊娠后期心臟向左、上、前移位，心尖搏動(dòng)左移1.0～2.0cm，心濁音界稍擴(kuò)大。多數(shù)孕婦心尖區(qū)可聽(tīng)到Ⅰ～Ⅱ級(jí)柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音。至妊娠末期心臟容量增加約10%，心率每分鐘增加約10～15次。心電圖因心臟左移出現(xiàn)電軸左偏約15°。

2.心排出量 自妊娠10周開(kāi)始增加，妊娠32～34周達(dá)高峰，左側(cè)臥位測(cè)量心排出量比非孕時(shí)增加30%，持續(xù)到分娩。臨產(chǎn)后在第二產(chǎn)程心排出量顯著增加。

3.血壓 妊娠早、中期血壓偏低，晚期輕度升高。收縮壓一般不受影響，脈壓增大。孕婦體位影響血壓，坐位稍高于仰臥位。

4.靜脈壓 下肢靜脈壓于孕晚期升高，孕婦易發(fā)生下肢、外陰?kù)o脈曲張和痔。孕婦若長(zhǎng)時(shí)間處于仰臥位姿勢(shì)，可引起仰臥位低血壓綜合征。

泌尿系統(tǒng)的變化

妊娠期間腎臟略增大。孕早期腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)及腎血漿流量(RPF)開(kāi)始增加，孕中期分別增加約50%、35%。由于GFR增加，而腎小管對(duì)葡萄糖再吸收能力不能相應(yīng)增加，約15%孕婦餐后可出現(xiàn)生理性糖尿。GFR和RPF均受體位影響，仰臥位時(shí)尿量及鈉的排泄與側(cè)臥位相比減少一半，GFR及RPF也相應(yīng)減少。因此孕婦做腎功能試驗(yàn)時(shí)應(yīng)注明左側(cè)臥位。妊娠期間孕激素使泌尿系統(tǒng)平滑肌張力減弱。孕中期易患急性腎盂腎炎，以右側(cè)多見(jiàn)。

消化系統(tǒng)的變化

受大量雌激素影響，妊娠期間牙齦充血、水腫，牙齦易出血。受孕激素影響，孕婦易出現(xiàn)“燒心感”、上腹部飽脹、便秘，常引起痔瘡或使原有痔瘡加重。妊娠期易誘發(fā)膽囊炎及膽石病。

呼吸系統(tǒng)的變化

妊娠期胸廓改變包括肋骨展平，肋膈角增寬。胸廓橫徑、前后徑及周徑增大。妊娠晚期以胸式呼吸為主，呼吸次數(shù)變化不大，但呼吸較深。妊娠中期耗氧量增加10%～20%，肺通氣量增加約40%，有過(guò)度通氣現(xiàn)象，使動(dòng)脈血P02增高達(dá)92mmHg，PC02降至32mmHg，有利于給孕婦及胎兒供氧，并通過(guò)胎盤(pán)排除胎兒血中的二氧化碳。

妊娠期肺功能的變化有：①肺活量無(wú)明顯改變;②通氣量每分鐘約增加40%，潮氣量約增加39%;③殘氣量約減少20%;④肺泡換氣量約增加65%;⑤上呼吸道(鼻、咽、氣管)黏膜增厚，輕度充血、水腫，易發(fā)生上呼吸道感染。

內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

(一)垂體

妊娠期垂體稍增大，妊娠末期腺垂體增大明顯。嗜酸細(xì)胞肥大增多，形成“妊娠細(xì)胞”。

1.促性腺激素 妊娠早期大量雌、孕激素對(duì)下丘腦及腺垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔檬笹n分泌減少，卵巢內(nèi)的卵泡不再發(fā)育成熟，即無(wú)排卵。

2.催乳激素(PRL) 妊娠7周開(kāi)始增多，分娩前達(dá)峰值約150ug/L，為非孕婦女的10倍。PRL可促進(jìn)乳房發(fā)育，為產(chǎn)后泌乳做準(zhǔn)備。不哺乳者，于產(chǎn)后3周內(nèi)降到非孕時(shí)水平，哺乳者約在產(chǎn)后80日以后降至孕前水平。

(二)腎上腺皮質(zhì)

1.皮質(zhì)醇 妊娠期間皮質(zhì)醇增加3倍，但僅有約10%的游離皮質(zhì)醇起作用，故孕婦并無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)。

2.醛固酮 妊娠期間醛固酮水平增多4倍。但僅有30%～40%為有活性作用的游離醛固酮，不致引起過(guò)多的水鈉潴留。

3.睪酮 內(nèi)層網(wǎng)狀帶分泌睪酮略有增加，孕婦陰毛及腋毛增多、增粗。

(三)甲狀腺

妊娠期間甲狀腺呈中度增大。甲狀腺素結(jié)合球蛋(TBG)增加2～3倍，血中甲狀腺激素雖增多，但游離甲狀腺激素并無(wú)增多，故孕婦無(wú)甲亢表現(xiàn)。孕婦及胎兒體內(nèi)的促甲狀腺激素均不能通過(guò)胎盤(pán)，各自負(fù)責(zé)自身甲狀腺功能的調(diào)節(jié)。

(四)甲狀旁腺

妊娠早期孕婦血清中甲狀旁腺素水平降低。隨妊娠進(jìn)展，孕婦鈣濃度緩慢降低，致使甲狀旁腺素在妊娠中晚期逐漸升高。

新陳代謝的變化

(一)體重

自孕13周起平均每周體重增加不超過(guò)350g，直至孕足月時(shí)體重約增加12.5kg。

(二)糖類(lèi)代謝

妊娠期間血中胰島素增加，致使孕婦空腹血糖稍低于非孕婦，糖耐量試驗(yàn)血糖增高幅度大且恢復(fù)延遲。妊娠期間注射胰島素后，降血糖效果不如非孕婦女，故妊娠期間胰島素需要量增多。

(三)脂肪代謝

妊娠期間血脂增高，脂肪儲(chǔ)備較多。孕期遇能量消耗過(guò)多時(shí)，體內(nèi)動(dòng)用大量脂肪，使血中酮體增加，易發(fā)生酮血癥。孕婦尿中出現(xiàn)酮體多見(jiàn)于妊娠劇吐，或產(chǎn)婦因產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、能量過(guò)度消耗而糖原儲(chǔ)備量相對(duì)減少時(shí)。

(四)蛋白質(zhì)代謝

妊娠期孕婦處于正氮平衡狀態(tài)，對(duì)蛋白質(zhì)的需要量增加。母體儲(chǔ)備的蛋白質(zhì)，除供給胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及子宮、乳房增大的需要外，還為分娩期消耗做準(zhǔn)備。

(五)水代謝

妊娠期間母體水分增加平均約為7L，水鈉潴留和排泄形成適當(dāng)比例故不引起水腫。但至妊娠末期組織間液可增加1～2L而致水腫。

(六)礦物質(zhì)代謝

胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需要大量的鈣、磷、鐵。至少應(yīng)在妊娠最后3個(gè)月補(bǔ)鈣及維生素D。需補(bǔ)充鐵劑，以防止發(fā)生缺鐵性貧血。

(七)基礎(chǔ)代謝率

于妊娠早期稍下降，妊娠中晚期逐漸增高，至妊娠晚期可增高15%～20%。

皮膚及其他

1.色素沉著 孕婦皮膚色素沉著，如面頰、乳頭、乳暈、腹白線及外陰等處。在面頰可見(jiàn)黃褐斑，分娩后可漸減退。

2.妊娠紋 妊娠期孕婦腹部皮膚可出現(xiàn)不規(guī)則平行裂紋，呈淡紅色或紫褐色，稱為妊娠紋，見(jiàn)于初產(chǎn)婦。產(chǎn)后逐漸退變呈銀白色，持久不消退。

3.骨骼、關(guān)節(jié)及韌帶的變化 骨質(zhì)一般無(wú)改變，僅在妊娠次數(shù)過(guò)多、過(guò)密又不注意補(bǔ)充鈣質(zhì)及維生素D時(shí)引起骨質(zhì)疏松。妊娠后期部分孕婦自覺(jué)腰骶部及肢體疼痛不適。妊娠晚期孕婦重心前移，為保持身體平衡，孕婦頭部與肩部向后仰，形成典型的孕婦姿勢(shì)。

【A1型題】

妊娠期孕婦循環(huán)系統(tǒng)改變，下述哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.妊娠晚期心臟向左、上移位

B.心臟容量到妊娠末期增加l0%

C.心率在妊娠末期增加l0～15次/分

D.妊娠20～28周血容量的增加達(dá)高峰

E.孕期血紅蛋白常輕度降低30%～45%，平均約增加1500ml，維持此水平直至分娩。

【正確答案】D

中醫(yī)對(duì)妊娠生理的認(rèn)識(shí)

要點(diǎn)：

中醫(yī)對(duì)妊娠生理的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)稱妊娠為“重身”、“懷子”或“懷孕”。

妊娠機(jī)制

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，受孕機(jī)理在于腎氣充盛，天癸成熟，沖任二脈以及胞宮功能正常，男女兩精相合，即可構(gòu)成胎孕。另外，受孕須有一定的時(shí)機(jī)，即“氤氳之時(shí)”、“的候”，相當(dāng)于排卵期。

妊娠生理現(xiàn)象

1.生理特點(diǎn) 妊娠期間胞宮行使藏而不瀉功能，月經(jīng)停閉。臟腑、經(jīng)絡(luò)之血下注沖任胞宮以養(yǎng)胎元，因此，孕婦機(jī)體出現(xiàn)：

“血感不足，氣易偏盛”的生理特點(diǎn)

2.臨床表現(xiàn) 妊娠初期，由于血聚于下，沖脈氣盛，易夾胃氣及肝氣上逆，出現(xiàn)飲食偏嗜，惡心作嘔，晨起頭暈等現(xiàn)象。孕婦可自覺(jué)乳房脹大，乳頭、乳暈顏色加深，妊娠中期白帶稍增多。4～5個(gè)月后，孕婦可自覺(jué)胎動(dòng)，小腹逐漸膨隆。妊娠6個(gè)月后，胎兒增大，易阻滯氣機(jī)，水道不利，出現(xiàn)輕度腫脹。妊娠末期，由于胎兒先露部壓迫膀胱與直腸，可見(jiàn)小便頻數(shù)、大便秘結(jié)等現(xiàn)象。

3.脈象 妊娠2～3個(gè)月后，六脈平和滑利，按之不絕，尺脈尤甚。

妊娠診斷

要點(diǎn)：

早期妊娠的診斷

中、晚期妊娠的診斷

胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位

早期妊娠的診斷

(一)臨床表現(xiàn)

1.停經(jīng) 生育年齡婦女，平素月經(jīng)周期規(guī)律，一旦月經(jīng)過(guò)期10天或以上，應(yīng)考慮早期妊娠。哺乳期婦女的月經(jīng)雖未恢復(fù)，但仍有再次妊娠的可能。

2.早孕反應(yīng) 約半數(shù)左右的婦女，在停經(jīng)6周左右出現(xiàn)晨起惡心、嘔吐、食欲減退、喜食酸物或偏食，稱早孕反應(yīng)。一般于妊娠12周左右消失。

3.尿頻 妊娠早期因增大的子宮壓迫膀胱所致。

【A1型題】

早孕時(shí)最早及最重要的癥狀是

A.停經(jīng)

B.早孕反應(yīng)

C.尿頻

D.腹痛

E.乳房脹痛

【正確答案】A

(二)檢查與體征

1.乳房 自妊娠8周起，乳房逐漸增大。孕婦自覺(jué)乳房輕度脹痛、乳頭刺痛，乳頭及周?chē)闀炛?，可?jiàn)深褐色蒙氏結(jié)節(jié)。

2.生殖器官 妊娠6～8周時(shí)，陰道黏膜及子宮頸充血，呈紫藍(lán)色。子宮增大變軟，子宮峽部極軟，子宮體與子宮頸似不相連，稱黑加征。孕后最初是子宮前后徑變寬略飽滿，妊娠5～6周宮體呈球形，至妊娠8周宮體約為非妊娠子宮的2倍，妊娠12周時(shí)子宮約為非妊娠子宮的3倍。當(dāng)宮底超出骨盆腔時(shí)在恥骨聯(lián)合上方可觸及。

(三)輔助檢查

1.妊娠試驗(yàn) 用免疫學(xué)方法(多用試紙法)檢測(cè)，若為陽(yáng)性，表明受檢者尿中含hCG，也可抽血查hCG協(xié)助診斷早期妊娠。

2.B型超聲檢查是檢查早期妊娠快速而準(zhǔn)確的方法?？梢?jiàn)子宮增大，其中有圓形妊娠環(huán)。妊娠5周時(shí)見(jiàn)到胚芽和原始心管搏動(dòng)，可確診為早期妊娠、活胎。

3.超聲多普勒法 在增大的子宮區(qū)內(nèi)，聽(tīng)到有節(jié)律的單一高調(diào)的胎心音。

4.宮頸黏液檢查 連續(xù)檢查顯示，宮頸黏液量少、黏稠，拉絲度差，涂片干燥后光鏡下僅見(jiàn)排列成行的橢圓體，則早期妊娠的可能性較大。若黃體期鏡下出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶基本能排除早孕。

5.黃體酮試驗(yàn) 對(duì)疑為早孕的婦女，肌注黃體酮20mg，連用3～5日。如停藥后7日仍未出現(xiàn)陰道流血，則早孕可能性大。但也可見(jiàn)于閉經(jīng)。

6.基礎(chǔ)體溫測(cè)定 雙相型體溫的婦女停經(jīng)后高溫相持續(xù)18日不見(jiàn)下降者，早孕可能性大;如高溫相持續(xù)3周以上則早孕可能性更大。

【A1型題】

下列哪種方法不能用來(lái)診斷早孕

A.基礎(chǔ)體溫為雙相，且高溫曲線持續(xù)3周不下降

B.妊娠免疫試驗(yàn)

C.超聲多普勒檢查

D.尿雌三醇測(cè)定

E.肌注黃體酮后停藥7天無(wú)陰道流血

【正確答案】D

【A1型題】

確定早孕最可靠的輔助方法是

A.婦科內(nèi)診

B.妊娠免疫試驗(yàn)

C.B超檢查

D.陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查

E.測(cè)定尿中孕二醇值

【正確答案】C

中、晚期妊娠的診斷

(一)臨床表現(xiàn)

1.子宮增大 隨著妊娠進(jìn)展，子宮逐漸增大。手測(cè)子宮底高度或尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度，可以判斷子宮大小與妊娠周數(shù)是否相符。增長(zhǎng)過(guò)速或過(guò)緩均可能為異常。一般來(lái)講，妊娠滿12周，手測(cè)子宮底高度在恥骨聯(lián)合上2～3橫指，滿16周臍恥之間，滿20周臍下1橫指，滿24周臍上1橫指，滿28周臍上3橫指，滿32周臍與劍突之間，滿36周劍突下2橫指，滿40周臍與劍突之間或略高。

2.胎動(dòng) 胎兒在子宮內(nèi)沖擊子宮壁的活動(dòng)稱胎動(dòng)。一般妊娠18～20周開(kāi)始自覺(jué)有胎動(dòng)，胎動(dòng)每小時(shí)約3～5次。妊娠周數(shù)越多，胎動(dòng)越活躍，但至妊娠末期胎動(dòng)逐漸減少。

3.胎心音妊娠18～20周，用聽(tīng)診器即可在孕婦腹壁上聽(tīng)到胎心音，呈雙音，如鐘表的“滴答”聲，120～160次/分，超聲多普勒聽(tīng)診效果更好。妊娠24周以前，胎心音多在臍下正中或稍偏左或右聽(tīng)到;妊娠24周以后，胎心音多在胎兒背側(cè)聽(tīng)得最清楚。

【A1型題】

28歲婦女，停經(jīng)4個(gè)月，檢查子宮體大于停經(jīng)月份，為鑒別正常妊娠、多胎妊娠或異常妊娠，最佳方法為

A.超聲多普勒

B.AFP

C.B型超聲

D.腹部X線拍片

E.胎兒心電圖

【正確答案】C

4.胎體 妊娠20周以后，經(jīng)腹壁可以觸及子宮內(nèi)的胎體，妊娠24周以后，運(yùn)用四步觸診法可以區(qū)分胎頭、胎臀、胎背及胎兒四肢，從而判斷胎產(chǎn)式、胎先露和胎方位。

(二)輔助檢查

1.超聲檢查 B型超聲顯像法不僅能顯示胎兒數(shù)目、胎方位、胎心搏動(dòng)和胎盤(pán)位置，且能測(cè)定胎頭雙頂徑，觀察胎兒有無(wú)畸形。超聲多普勒法可探測(cè)胎心音、胎動(dòng)音、臍帶血流音及胎盤(pán)血流音。

2.胎兒心電圖 常用間接法檢測(cè)胎兒心電圖，通常于妊娠12周以后顯示較規(guī)律的圖形。

【A1型題】

下列哪組方法診斷妊娠最可靠且簡(jiǎn)單

A.停經(jīng)史，胎動(dòng)感，腹部漸膨隆

B.停經(jīng)史，內(nèi)診子宮增大，B超見(jiàn)宮內(nèi)胎囊胎芽、胎心，尿HCG(+)

C.停經(jīng)史，早孕反應(yīng)，內(nèi)診子宮增大，尿HCG(+)

D.停經(jīng)史，內(nèi)診子宮增大，B超見(jiàn)宮內(nèi)光團(tuán)

E.早孕反應(yīng)，內(nèi)診子宮增大，附件囊性小包塊，尿HCG(+)

【正確答案】B

【答案解析】B超顯像法是檢查早期妊娠快速而準(zhǔn)確的方法。超聲多普勒于孕8周時(shí)可在增大的子宮區(qū)聽(tīng)到單一有節(jié)律的胎心音，亦可確診早孕。選擇B更為可靠。

孕早期B超的主要檢查內(nèi)容包括

①孕囊位置，以鑒別宮內(nèi)早孕和宮外孕;

②孕囊大小，判斷孕囊與孕周是否相符;

③有無(wú)卵黃囊、胚芽和胎心，評(píng)價(jià)胚胎發(fā)育情況;

④子宮和卵巢狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤和卵巢囊腫等異常。

一般說(shuō)，孕35天可檢測(cè)到孕囊和卵黃囊，胚芽在孕40～50 天形成，胎心在孕50～60 天出現(xiàn)。若平時(shí)月經(jīng)延遲，則可能排卵滯后，那么卵黃囊、胚芽和胎心出現(xiàn)的時(shí)間也會(huì)相應(yīng)延后。以月經(jīng)周期28天為標(biāo)準(zhǔn)，一般在月經(jīng)的第14天排卵，如月經(jīng)周期是35天，則在月經(jīng)20天左右排卵。

胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位

胎兒在子宮內(nèi)的姿勢(shì)，稱為胎姿勢(shì)。

胎產(chǎn)式

胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱胎產(chǎn)式。兩縱軸平行者稱縱產(chǎn)式，占妊娠足月分娩總數(shù)的99.75%。兩縱軸垂直者稱橫產(chǎn)式，僅占妊娠足月分娩總數(shù)的0.25%。兩縱軸交叉成角度者稱斜產(chǎn)式，在分娩過(guò)程中多轉(zhuǎn)為縱產(chǎn)式，偶爾轉(zhuǎn)為橫產(chǎn)式。

胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系

胎先露

最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露。縱產(chǎn)式有頭先露、臀先露，橫產(chǎn)式有肩先露。頭先露又可因胎頭屈伸程度不同分為枕先露、前囟先露、額先露、面先露。臀先露又可因入盆先露不同分為混合臀先露、單臀先露和足先露。偶見(jiàn)頭先露或臀先露與胎手或胎臀同時(shí)入盆，稱之為復(fù)合先露。

胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分

胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分

胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分

胎方位

胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位，簡(jiǎn)稱胎位。枕先露以枕骨，面先露以頦骨，臀先露以骶骨，肩先露以肩胛骨為指示點(diǎn)。根據(jù)指示點(diǎn)與母體骨盆前、后、左、右、橫的關(guān)系而有不同的胎位。如：枕先露時(shí)，胎頭枕骨位于母體骨盆的左前方，應(yīng)為枕左前位，余類(lèi)推。

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