2021年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試備考考點(diǎn)(不孕癥)

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關(guān)于2021年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試備考考點(diǎn)“不孕癥”的內(nèi)容，環(huán)球網(wǎng)校小編為大家整理如下：

【概述】

WHO規(guī)定，凡婚后有正常性生活未避孕，同居一年未受孕者，稱為不孕癥。

分類：

婚后未避孕且從未妊娠，稱為原發(fā)性不孕;

有過妊娠而后不孕，稱繼發(fā)性不孕。

不育與不孕的區(qū)別?

能懷孕而無正常足月分娩的不育，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、宮外孕等，雖妊娠而無活嬰獲得，不屬不孕癥范圍。

【病因】

原因不明性不孕?

——如未進(jìn)行腹腔鏡與開腹手術(shù)，原因不明的診斷只能認(rèn)為是“未找到原因”，因有遺漏子宮內(nèi)膜異位癥的可能。

不明原因性不孕?

——經(jīng)腹腔鏡或開腹手術(shù)，仍然未找到原因的不孕。

【診斷要點(diǎn)】

通過男女雙方全面檢查找出原因，是診斷不孕癥的關(guān)鍵。

一、男方檢查

二、女方檢查

三、免疫學(xué)檢查

一、男方檢查

詢問既往有無慢性病病史，如結(jié)核、腮腺炎等;

了解性生活情況，有無性交困難;

檢查外生殖器有無畸形或病變;

重點(diǎn)是精液常規(guī)檢查。

---精液常規(guī)檢查---

取材：WHO建議間隔一個(gè)月以上至少兩次取精液進(jìn)行分析結(jié)果可靠。取精液，要求禁欲3天。

精液常規(guī)正常值：按WHO提示——

每次排出精液量≥2ml，一般不超過6ml;

室溫下60分鐘能液化;

pH為7.2～7.8;

密度≥20.0×106/ml;

精子運(yùn)動(dòng)活力分為“a、b、c、d”4級(jí)。

a：快速前向運(yùn)動(dòng);

b：慢速呆滯的前向運(yùn)動(dòng);

c：非前向運(yùn)動(dòng);

d：不動(dòng)

正常時(shí)前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)≥50%(射精1小時(shí)內(nèi));

頭形態(tài)正常精子數(shù)應(yīng)≥30%;

白細(xì)胞<1×106/ml。

精液異常——低于以上正常標(biāo)準(zhǔn)!

精子密度少于2000萬/ml為少精，少于500萬/ml為嚴(yán)重少精，射出有精液而未檢出有精子為無精;

精子活力a與b類之和少于50%或a少于25%為弱精;

頭部形態(tài)正常精子少于30%為畸形精子癥。

WHO五版對(duì)以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了一些新的修訂：

密度≥15.0×106/ml;

精子快速向前運(yùn)動(dòng)和慢速呆滯的前向運(yùn)動(dòng)統(tǒng)稱為前向運(yùn)動(dòng)，≥32%為正常;

正常形態(tài)精子數(shù)應(yīng)≥15%，≥4%即可用于子宮腔內(nèi)人工授精

二、女方檢查

1.問病史

2.體格檢查——注意檢查第二性征及內(nèi)、外生殖器的發(fā)育情況，有無畸形、炎癥、包塊等。

3.女性不孕特殊檢查

第一步：卵巢功能檢查

第二步：輸卵管通暢試驗(yàn)

第三步：宮腔鏡檢查

腹腔鏡檢查

第一步：卵巢功能檢查的方法有哪些?

常用的方法有---

B超

基礎(chǔ)體溫測定

陰道細(xì)胞涂片

宮頸黏液檢查

經(jīng)前診斷性刮宮(子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查)

女性激素測定

基礎(chǔ)體溫測定：

單相——無排卵;

雙相——有排卵。

陰道細(xì)胞涂片：

角化細(xì)胞隨雌激素輕、中、重度影響分別占20%、20%～60%及60%以上。

宮頸黏液檢查：

羊齒植物狀結(jié)晶——E影響;

橢圓體狀結(jié)晶——P影響。

經(jīng)前診斷性刮宮(子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查)：

分泌期改變——表明曾有過排卵;

分泌特征落后2天以上——診斷黃體功能不足;

增殖期改變——提示無排卵。

女性激素測定：

1.排卵前血LH水平波動(dòng)在5～10IU/L，排卵期前血LH上升，較LH基值增加1倍為起始峰，約16小時(shí)達(dá)峰值(40～200IU/L)則80%以上在24小時(shí)內(nèi)排卵。

2.血孕酮水平大于16nmol/L(5ng/ml)提示排卵;黃體中期血孕酮濃度應(yīng)高達(dá)31.8nmol/L(10ng/ml)，低于此值可以認(rèn)為黃體功能不足。

3.閉經(jīng)患者血FSH>40IU/L提示卵巢內(nèi)卵泡耗竭，閉經(jīng)為卵巢性。

第二步：輸卵管通暢試驗(yàn)：

常用方法有——輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管碘油造影及子宮輸卵管超聲造影。

第三步：宮腔鏡、腹腔鏡

三、免疫學(xué)檢查

1.性交后試驗(yàn)

目的：主要檢測宮頸黏液對(duì)精子的反應(yīng)及精子穿透黏液的能力，是檢測女性生殖道局部抗精子抗體的方法。

時(shí)間：近排卵期。禁欲至少2天性交后仰臥30分鐘，最好在2～6小時(shí)內(nèi)去婦科行宮頸黏液檢查。

結(jié)果：如每高倍視野(400×)有50個(gè)以上活動(dòng)精子，認(rèn)為結(jié)果良好;具有20個(gè)以上活動(dòng)精子，可認(rèn)為正常。

2.精子免疫學(xué)檢查

①檢查精子表面抗體，用直接法。

方法：MAR試驗(yàn)則將新鮮精液與包裹人IgG乳膠?；蚓d羊紅細(xì)胞混合，混合液中加入抗人IgG抗血清。

結(jié)果：被顆粒黏附的精子應(yīng)少于10%;

②檢測血清、宮頸黏液中抗體：可用正常供精者精子進(jìn)行，從而間接測定

【處理要點(diǎn)】

二、病因治療(內(nèi)分泌治療)

1.氯米芬(CC)——首選的誘發(fā)排卵藥物!

2.絕經(jīng)后促性腺激素(HMG)——促泡長!

3.高度純化的FSH——促泡長!

4.絨毛膜促性腺激素(hCG)——促泡排!

5.溴隱亭——促進(jìn)PRL代謝，用于閉經(jīng)泌乳綜合癥

6.黃體功能支持——孕激素/hCG

7.改善宮頸黏液——雌激素

1.氯米芬(CC)——是首選的誘發(fā)排卵藥物

適應(yīng)癥：適用于體內(nèi)有一定雌激素水平者。

藥理作用：CC具有類雌激素結(jié)構(gòu)，作用于下丘腦和垂體水平，與雌激素競爭結(jié)合受體，阻斷雌激素負(fù)反饋?zhàn)饔茫箖?nèi)源性FSH水平上升，刺激多個(gè)卵泡發(fā)育。

用法是：月經(jīng)周期第5天起，每日口服50mg(可根據(jù)促排卵效果增量，一般不超過150mg)連用5天。3～6個(gè)周期為一個(gè)療程，排卵率可達(dá)80%，受孕率約30%～40%。

缺點(diǎn)：CC抗雌激素作用影響宮頸黏液的稀薄與清亮，也影響子宮內(nèi)膜發(fā)育不利胚胎著床，可以在黃體期加用黃體支持治療。

2.絕經(jīng)后促性腺激素(HMG)——促泡長!

成分：是從絕經(jīng)后婦女尿中提取而得，每支含F(xiàn)SH與LH各75IU。

用法用量：可從月經(jīng)周期第3天起給藥，通常每日2支，至最大卵泡直徑達(dá)18mm左右時(shí)，給予hCG5 000～10 000IU肌注，促使卵泡成熟排放。

缺點(diǎn)： 一排一堆!一懷一窩!HMG對(duì)促排卵后自然受孕或?qū)m腔內(nèi)精子注射助孕的患者易致多胎。

3.高度純化的FSH —— 促泡長!

作用：用于促排卵周期;

優(yōu)點(diǎn)：純度高，患者可自行皮下注射。

4.絨毛膜促性腺激素(hCG)——促泡排!

作用：具有類LH作用

應(yīng)用：在HMG或氯米芬促排卵時(shí)，當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)到18～20mm時(shí)，肌注5 000～10 000IU促卵泡成熟及排卵。

5.溴隱亭——促進(jìn)PRL代謝

作用：激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺受體，促進(jìn)PRL代謝。

應(yīng)用：用于無排卵伴高催乳激素血癥者。

用法用量：服用量為1.25mg/d(半片)，如無反應(yīng)，3日后可逐漸加量，日用量可達(dá)5～7.5mg。

用藥4～8周，70%～80%患者恢復(fù)月經(jīng)，停止溢乳，妊娠率可達(dá)60%左右。

6.黃體功能支持——孕激素/hCG

方法：對(duì)黃體功能不全者可在基礎(chǔ)體溫上升3天后，給予黃體酮10～20mg或hCG2 000～3 000IU，3～4次。

7.改善宮頸黏液——雌激素

方法：于月經(jīng)周期第5天起，口服戊酸雌二醇1～2mg，連續(xù)10天使宮頸黏液稀薄利于精子穿過。

三、輔助生殖技術(shù)

(一)宮腔內(nèi)人工授精(IUI)

(二)體外受精與胚胎移植(IVF-ET)

(三)卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)

(四)配子移植技術(shù)

1.配子輸卵管內(nèi)移植(GIFT)

2.合子輸卵管內(nèi)移植(ZIFT)

(一)宮腔內(nèi)人工授精

——是指經(jīng)過排卵檢測確定排卵，在排卵前后將經(jīng)洗滌或優(yōu)選后的精子通過專用宮腔內(nèi)人工受精導(dǎo)管送入子宮腔內(nèi)的技術(shù)。

適用對(duì)象：丈夫輕度少、弱精癥

前提：女方至少一側(cè)輸卵管通暢

(二)體外受精與胚胎移植 (IVF-ET)——俗稱“試管嬰兒”

此技術(shù)包括從不孕婦女體內(nèi)取出卵子，在體外與精子受精后培養(yǎng)早期胚胎，然后移植回婦女的子宮，使其繼續(xù)發(fā)育著床、生長為胎兒的過程。

主要步驟包括：

1.術(shù)前準(zhǔn)備

2.控制性超促排卵(COH)—— HMG(或FSH)+ hCG

3.取卵

4.體外受精

5.胚胎移植

6.黃體支持

1.術(shù)前準(zhǔn)備

適用于：女方各種因素導(dǎo)致的配子運(yùn)送障礙;

排卵障礙;

子宮內(nèi)膜異位癥;

男方少、弱精子癥;

不明原因的不育;

免疫性不孕。

2.控制性超促排卵(COH)

目的：藥物誘發(fā)多個(gè)卵泡生長以獲取較多卵母細(xì)胞提高妊娠率。

方法：基本的促排卵方案是從月經(jīng)周期第3天起始肌注2～3支HMG或FSH促卵泡生長，根據(jù)B超監(jiān)測被募集起來的卵泡數(shù)量與大小，調(diào)整給藥劑量。一般待2個(gè)最大卵泡直徑達(dá)18mm時(shí)停止刺激，給予hCG5 000～10 000IU促卵泡成熟，36～38小時(shí)后取卵。為壓抑內(nèi)源性提前出現(xiàn)的LH峰，目前一般并用GnRH的激動(dòng)劑(GnRHa)降調(diào)節(jié)壓抑垂體生成LH。

3.取卵 目前絕大多數(shù)采用B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道針刺取卵，腹腔鏡取卵已較少用。

4.體外受精 取出卵母細(xì)胞在平皿或試管內(nèi)與優(yōu)化處理的精子混合受精。

5.胚胎移植 取卵后48～72小時(shí)將分裂為4～8細(xì)胞的早期胚胎移植入宮腔，目前也可延長培養(yǎng)2天，將發(fā)育到囊胚階段的胚胎植入到宮腔。

6.黃體支持 應(yīng)用黃體酮或hCG肌注支持黃體功能提高妊娠率。

在IVF-ET基礎(chǔ)上建立的贈(zèng)卵、代孕，還可以幫助卵巢功能衰竭或無子宮、子宮不能承受妊娠的患者生育——但代孕目前被我國法規(guī)所禁止。

(三)卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)

——是在顯微鏡操作系統(tǒng)的幫助下，在體外直接將單個(gè)精子注入卵母細(xì)胞漿內(nèi)使其受精。

主要適用于：極度少、弱精;需要從睪丸、附睪取得精子的阻塞性或部分非阻塞性無精癥的男性不育患者。

※植入前胚胎遺傳學(xué)診斷(PGD)

——確定“種子”無遺傳性致病基因。

該技術(shù)的主要目的與不孕癥無關(guān)，但以輔助生殖技術(shù)為基礎(chǔ)。適用于可能分娩遺傳性疾病后代的高危夫婦的胚胎選擇。

(四)配子移植技術(shù)

1.配子輸卵管內(nèi)移植(GIFT)——與IVF一樣經(jīng)卵巢刺激獲得卵子，獲卵后即可將卵子和精子移回輸卵管，省去了體外受精的過程。

2.合子輸卵管內(nèi)移植(ZIFT)——是介于IVF和GIFT之間，經(jīng)陰道的穿刺針取卵后，體外受精并過夜培養(yǎng)，合子階段的胚胎大約在取卵后24小時(shí)經(jīng)腹腔鏡移植到輸卵管。如果有必要可注射精子于卵子內(nèi)。

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