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2020鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試知識點(diǎn):病歷書寫SOAP法

更新時間:2020-07-17 09:01:05 來源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽145收藏72

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摘要 “病歷書寫”,是鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試中常見的知識點(diǎn),隨著2020鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試日益臨近,為便于您掌握這部分知識,環(huán)球網(wǎng)校小編為您整理了2020鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試知識點(diǎn):病歷書寫SOAP法,請您查閱。

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1、記錄主觀資料(S)。該部分為患者主動告知的主觀信息和病史,包括病因或受傷機(jī)制)、主訴、癥狀,疼痛描述和病史。

這部分主要記錄病史,以幫助確定和縮小潛在損傷的范圍。

詢問患者時,避免使用“是”或“否”為答案的問題或可能有特定指向的問題,如“你覺得很疼,是嗎?”。

2、記錄客觀資料(O)。這部分包含醫(yī)生所觀察到的可衡量的信息,包括肉眼觀察、軟組織和骨頭的觸診、腰圍、關(guān)節(jié)活動度(主動活動度、被動活動度和面對阻力時的活動度)、徒手肌力測試、神經(jīng)評分、血液循環(huán)和特殊測試。

如果進(jìn)行了特殊測試,包括骨頭和軟組織觸診、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和其它測試,應(yīng)記錄在這個部分。

你應(yīng)該可以在這個部分縮小損傷范圍,確定可能的疾病類型,推斷是肌肉損傷還是韌帶損傷。

3、記錄評估或分析(A)。將可能的診斷結(jié)果記錄在這一部分。如果還未得出結(jié)論,可以先給出一些可能的結(jié)果,包含一些需要進(jìn)行排除的診斷。

這一部分還可能包括各種診斷測驗(yàn)的結(jié)果,如X光片、血液檢查和是否轉(zhuǎn)介給其他老師。

不管是慢性、急性或復(fù)發(fā)的損傷,都要記錄下來。

4、寫下治療方案(P)。這一部分就是對患者采取的治療步驟,包括治療方法,如藥物治療、物理療法和手術(shù),還可能包含長期治療方案和針對生活方式的建議,以及患者的短期和長期目標(biāo)。醫(yī)生還可以列出希望通過治療達(dá)成的目標(biāo),如增加力量、增加關(guān)節(jié)活動度以及減少疼痛。

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分享到: 編輯:謝曉英

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