2016執(zhí)業(yè)西藥師復習講義《藥學綜合知識》第二單元第五節(jié)用藥適宜性審核

1、處方用藥與病癥診斷的相符性

1.無適應證用藥

①流感——抗生素（病原體是流感病毒，而非細菌）

②咳嗽——阿奇霉素（無細菌感染指征）

③Ⅰ類手術(shù)切口——第三代頭孢菌素（對金黃色葡萄球菌不敏感）

④腸球菌感染——克林霉素（天然耐藥）

⑤大觀霉素——非淋球菌泌尿道感染（大觀霉素僅用于淋球菌感染）

2.無正當理由超適應證用藥

①坦洛新——降壓

②阿托伐他汀鈣——補鈣

③黃體酮——輸尿管結(jié)石

④小檗堿（黃連素）——降血糖

⑤二甲雙胍——非糖尿病患者的減肥

3.聯(lián)合用藥（不適宜）

①病因未明

②單一抗菌藥已能控制的感染

③大處方，盲目而無效果應用腫瘤輔助治療藥

④一藥多名，即一種通用名的藥物活性成分有多種不同的商品名而導致重復用藥

⑤聯(lián)合應用毒性較大藥物，藥量未經(jīng)酌減，不良反應增加

例子

Eg：腸炎細菌感染性腹瀉——小檗堿（黃連素）片+鹽酸地芬酯片+八面體蒙脫石散劑。
　▲黃連素片→痢疾和大腸桿菌引起的輕度急性腹瀉
　▲蒙脫石散劑→激惹性腹瀉及化學刺激引起的腹瀉
　▲地芬諾酯→僅用于急慢性功能性腹瀉，不宜用于感染性腹瀉

4.過度治療用藥

⒈濫用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、人血白蛋白、二磷酸果糖、腫瘤輔助治療藥等

Eg：食管癌——給予順鉑+氟尿嘧啶+表柔比星+依托泊苷。多加表柔比星、依托泊苷不能明顯提高療效，反而會增加毒性。

⒉無治療指征盲目補鈣

5.有禁忌證用藥

⒈忽略藥品說明書的提示

⒉忽略病情和患者的基礎(chǔ)疾病

例子

①抗膽堿藥和抗過敏藥——伴有青光眼和良性前列腺增生患者——尿失禁

②治療感冒和減輕鼻粘膜充血的鹽酸偽麻黃堿——伴有嚴重高血壓患者—高血壓危象

③脂肪乳——急性肝損傷、急性胰腺炎、脂質(zhì)腎病、腦卒中、高血脂患者——脂質(zhì)紊亂

④抗抑郁藥司來吉蘭——伴有尿潴留、前列腺增生的患者——加重排尿困難

2、劑量、用法和療程的正確性

80歲以上的老人用藥劑量可為成人的1/2

60～80歲老人用藥劑量可為成人的3/4以下

兒童用藥劑量按說明書推薦的兒童劑量或按兒童體重或體表面積計算

3、選用劑型與給藥途徑的合理性

原則

①能吃藥不打針，能打針不輸液

②重癥、急救治療時，要求藥物迅速起效，適宜選擇靜脈注射、靜脈滴注、肌內(nèi)注射、吸入及舌下

③輕癥、慢性疾病治療時，因用藥持久，適宜選用口服給藥途徑

④皮膚疾病適宜選擇外用溶液劑、酊劑、軟膏劑、涂膜劑等劑型

⑤腔道疾病治療時宜選用局部用栓劑

例子

甘露醇

靜脈滴注——腦水腫、顱內(nèi)高壓、青光眼

沖洗劑——經(jīng)尿道做前列腺切除術(shù)

醋酸氯己定（洗必泰）

水溶液、醇溶液——外用殺菌劑

栓劑——陰道炎、宮頸糜爛

硫酸鎂

注射劑——子癇、高血壓危象

口服溶液——導瀉、慢性膽囊炎

洗劑——消炎去腫

尿素

靜滴——降顱壓

外用——軟化指甲、抑制真菌生長、治療甲癬

皮膚病局部用藥

急性期：局部有紅腫、水泡、糜爛時——溶液劑濕敷

有滲出時：先溶液劑濕敷，后油劑

亞急性期：紅腫減輕、滲液減少—糊劑、粉劑、洗劑

慢性期：皮損增厚，呈苔蘚樣變——軟膏和乳膏劑

支氣管擴張藥氨茶堿

注射劑——哮喘急性發(fā)作（速效）

栓  劑——直腸給藥（避免對胃腸道的刺激，減少副作用，吸收快，維持時間長）

緩釋片劑——可維持療效8～12h，減少服藥次數(shù)（避免夜間服藥）

吲哚美辛

片劑——作用強、副作用大（200～300mg）

膠囊劑——作用強、副作用?。?5mg）

栓劑——減輕胃腸道直接刺激，適用于長期用藥者

4、是否有重復用藥現(xiàn)象

①一藥多名

②中成藥中含有化學藥成分

降糖藥（常含格列本脲）

消渴丸、消糖靈膠囊

降壓藥（常含氫氯噻嗪）

降壓避風片、脈君安片、珍菊降壓片

止咳平喘藥（常含麻黃堿、抗組胺藥）

咳喘靈、咳必清、鼻炎片、鼻通

含對乙酰氨基酚的抗感冒藥

撲感片、撲感靈；速感康、速感寧；強力感冒片、感冒安、感冒靈、

感特靈、復方感冒靈；貫防感冒片、維C銀翹片、銀菊清熱片、
新復方大青葉片、復方小兒退熱栓

5、對規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果判定

①β-內(nèi)酰胺類抗生素的青霉素

②氨基糖苷類抗生素中的鏈霉素

③碘造影劑

④局麻藥

⑤生物制品（酶、抗毒素、類毒素、血清、菌苗、疫苗）

6、是否有潛在臨床意義的相互作用和配伍禁忌

1、藥物相互作用對藥效學的影響

①作用相加或增加療效

①作用不同的靶位，產(chǎn)生協(xié)同作用

①磺胺甲噁唑（SMZ）+ 甲氧芐啶（TMP）——協(xié)同抑菌或殺菌作用

②硫酸阿托品 + 膽堿酯酶復活劑（解磷定、氯磷定）

③普萘洛爾 + 美西律聯(lián)用

②保護藥品免受破壞，從而增加療效

①亞胺培南 + 西司他丁鈉——后者保護亞胺培南不受破壞

②β-內(nèi)酰胺類抗生素 + β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成復方制劑——

如：阿莫西林+克拉維酸鉀、替卡西林+克拉維酸鉀、

氨芐西林+舒巴坦、頭孢哌酮+舒巴坦

③左旋多巴 + 芐絲肼或卡比多巴

③促進吸收，增加療效

①鐵劑 + 維生素C——促進鐵被人體吸收

④延緩或降低抗藥性，以增加療效

①抗瘧藥青蒿素 + 乙胺嘧啶、磺胺多辛

②磷霉素 + β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類抗菌藥物

②減少藥品不良反應

①阿托品 + 嗎啡合用——可減輕嗎啡所引起的平滑肌痙攣而加強鎮(zhèn)痛作用

②普萘洛爾 + 硝酸酯類——抗心絞痛的協(xié)同作用，并抵消或減少各自的不良反應

③普萘洛爾 + 硝苯地平聯(lián)用——可提高抗高血壓療效，并對勞力型和不穩(wěn)定型心絞痛有較好療效

④普萘洛爾 + 阿托品合用——可消除普萘洛爾所致的心動過緩；普萘洛爾也可消除阿托品所致的心動過速

③敏感化作用

①排鉀利尿劑（氫氯噻嗪）+ 強心苷藥：使心臟對強心苷敏感化，易發(fā)生心律失常

②利血平或胍乙啶 + 擬腎上腺素藥——腎上腺素受體發(fā)生類似去神經(jīng)性超敏感現(xiàn)象——擬腎上腺素藥的升壓作用增強

④拮抗作用

①甲苯磺丁脲 + 氫氯噻嗪類藥——降糖作用被拮抗

②阿片類藥（嗎啡）+ 嗎啡拮抗劑（納洛酮、納屈酮）

⑤增加毒性或藥品不良反應

①肝素鈣 + 阿司匹林、非甾體抗炎藥、右旋糖苷、雙嘧達莫合用——有出血危險

②氫溴酸山莨菪堿 + 哌替啶合用——增加毒性

③甲氧氯普胺 + 吩噻嗪類抗精神病藥合用——可加重錐體外系反應（帕金森）

④氨基糖苷類抗生素 + 依他尼酸、呋塞米和萬古霉素合用——增加耳毒和腎毒性

2、藥物相互作用對藥動學的影響

①影響吸收

①抗酸藥復方制劑（含有Ca 2+、Mg2+、Al3+、Bi3+）+ 四環(huán)素——絡合而影響吸收

②阿托品、顛茄、丙胺太林 + ？——前藥抑制胃腸蠕動，增加后藥的吸收

③甲氧氯普胺、多潘立酮 + ？——前藥增加腸蠕動，減少后藥物吸收

②影響分布

阿司匹林、依他尼酸、水合氯醛（有較強的血漿蛋白結(jié)合力） +口服磺酰脲類降糖藥、抗凝血藥、抗腫瘤藥等合用——可使后三者的游離型藥物增加，血漿藥物濃度升高。（★阿依水）

③影響代謝

①肝藥酶誘導劑（苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平（誘導酶系最多））代謝加快 （★二苯卡馬利）

②肝藥酶抑制劑（咪唑類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、異煙肼、環(huán)孢素、西咪替?。┐x減慢（★紅梅環(huán)抱夕陽醉，異鄉(xiāng)煙米無滋味）胺碘酮最多

④影響排泄

如丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、磺胺藥 + 青霉素：可減少青霉素自腎小管的排泄，使青霉素排泄減慢，血漿藥物濃度增高，血漿半衰期延長。

3、藥物的理化配伍禁忌（體外）

主要表現(xiàn)在靜脈注射、靜脈滴注及腸外營養(yǎng)液等溶液的配制方面

①*青霉素 與 碳酸氫鈉、氫化可的松混合可發(fā)生透明度不改變而效價降低的潛在性變化。

②青霉素 與 苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、硫噴妥鈉、阿托品、氨力農(nóng)等堿性藥物配伍可出現(xiàn)混濁、沉淀、變色和活性降低。

4、藥理配伍禁忌

指配伍中出現(xiàn)不良反應增加、毒性增強的反應，患者體內(nèi)的變化

①阿昔洛韋+齊多夫定注射液——引起神經(jīng)、腎毒性增加

②亞胺培南+更昔洛韋——可引起癲癇發(fā)作等

5、化學藥與中藥的聯(lián)合應用

①具有協(xié)同作用，療效增強

①黃連、黃柏 + 四環(huán)素、呋喃唑酮、磺胺甲噁唑合用——治療痢疾、細菌性腹瀉有協(xié)同作用

②金銀花 + 青霉素——對耐藥性金黃色葡萄球菌的殺菌作用增強

③甘草、白芍、冰片 + 丙谷胺（復方胃谷胺）——治療消化性潰瘍有協(xié)同作用

④大蒜素 + 鏈霉素——可提高后者效價約3倍及血藥濃度約2倍

⑤甘草（甘草甜素）+ 氫化可的松——在抗炎、抗變態(tài)反應方面有協(xié)同作用

⑥黃芩、砂仁、木香、陳皮 + 地高辛、維生素B12、灰黃霉素——前者對腸道蠕動有明顯抑制作用，可延長后者在小腸上部的停留時間，有利于吸收，提高療效

⑦丹參注射液 + 間羥胺、多巴胺——能加強升壓作用，還能延長升壓藥作用時間

②降低藥品的毒副作用和不良反應

①氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺（抗腫瘤藥，副作用嘔吐、惡心）+ 海螵蛸粉、白及粉（止血消腫，保護胃黏膜）

②鏈霉素 + 甘草酸——降低對第Ⅷ對腦神經(jīng)的毒害

③呋喃唑酮 + 甘草—治療腎盂腎炎，防止其胃腸反應還保留呋喃唑酮的殺菌作用

④氯氮平（治療精神病，副作用流涎）+ 石麥湯（生石膏、炒麥芽）—減少流涎

③減少劑量，縮短療程

珍菊降壓片（珍珠層粉、野菊花、槐花米、可樂定、氫氯噻嗪）——可樂定的劑量比單用減少60%。

規(guī)避藥物配伍禁忌

①相互降低藥效--舒肝丸（解痙、鎮(zhèn)痛）與甲氧氯普胺（加強胃腸收縮）

②易致呼吸衰竭--蛇膽川貝液（含有苦杏仁苷，抑制呼吸）與嗎啡、哌替啶、可待因

③心臟驟停--益心丹、麝香保心丸、六神丸與普羅帕酮、奎尼丁

④藥物中毒--小活絡丹、香連片、貝母枇杷糖漿（含生物堿）與阿托品、咖啡因、氨茶堿

⑤虎骨酒、人參酒、舒筋活絡酒、國公（含乙醇）與苯巴比妥、氯苯那敏--加強中樞神經(jīng)的抑制作用發(fā)生危險與阿司匹林——增加對消化道的刺激性，消化道出血。

⑥異煙肼失效--昆布（含碘）與異煙肼

⑦麻杏止咳片、通宣理肺丸、消咳寧片、防風通圣丸（含有麻黃堿）與地高辛——能增強地高辛對心臟的毒性與復方利血平片——升高血壓，影響降壓效果

⑧中和反應，降低療效--山楂丸、保和丸、烏梅丸、五味子丸（含酸性成分）與碳酸氫鈉、氫氧化鋁、胃舒平、氨茶堿

⑨失去助消化的作用--牛黃解毒片（含大黃）、黃連上清片、麻仁丸、解暑片、金銀花連翹、黃芩、魚腥草等及其中成藥與助消化藥胰酶、胃蛋白酶、多酶片、乳酶生、培菲康

⑩阻止西藥的吸收又使含雄黃類的中成藥失去原有的療效，并有導致砷中毒的可能--含雄黃類的中成藥與硫酸鹽、硝酸鹽、亞硝酸鹽及亞鐵鹽類西藥

11、影響藥效--蜂蜜、飴糖等含糖較多的中藥及其制劑與胰島素、格列本脲