2016年執(zhí)業(yè)藥師考試藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二系統(tǒng)復(fù)習(xí)第七章第一節(jié)

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　　第一節(jié)　利尿劑(環(huán)球網(wǎng)校提供2016年執(zhí)業(yè)藥師考試藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二系統(tǒng)復(fù)習(xí)第七章第一節(jié)利尿劑)

　　按作用部位，分為：

　　(1)袢利尿劑——高效。

　　(2)噻嗪類和類噻嗪類利尿劑——中效。

　　(3)留鉀利尿劑——低效。

　　(4)碳酸酐酶抑制劑——乙酰唑胺。

　　第一亞類　袢利尿劑——高效

　　呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸。

　　―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)——作用最強(qiáng)。

　　(一)作用特點(diǎn)——Na+-K+-2 Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制劑。

　　機(jī)制：

　　特異性地與Cl-結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2 Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)子——抑制NaCl重吸收，排出大量尿液。

　　臨床用于：

　　(1)急性肺水腫和腦水腫。

　　(2)急、慢性腎衰竭——首選。

　　(3)明顯液體潴留心力衰竭——首選。呋塞米和托拉塞米特別適用于伴有腎功能受損的高血壓患者。

　　(4)肝硬化腹水。

　　(5)加速某些毒物的排泄。

　　主要藥品——呋塞米\布美他尼

　　【適應(yīng)證】

　　(1)充血性心力衰竭，肝硬化，腎臟疾病，急性肺水腫和急性腦水腫。

　　(2)預(yù)防急性腎衰竭。

　　(3)高血壓危象。

　　(4)高鉀血癥、高鈣血癥、稀釋性低鈉血癥。

　　(5)抗利尿激素分泌過(guò)多癥。

　　(6)急性藥物及毒物中毒。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)為避免夜尿過(guò)多，應(yīng)該白天給藥。

　　(2)可引起光敏反應(yīng)，注意防護(hù)日光照曬。

　　(3)從臥位或坐位時(shí)動(dòng)作要徐緩——預(yù)防體位性低血壓。

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　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.水、電解質(zhì)紊亂：過(guò)度利尿——低血容量、低血鈉、低血鎂、低血鉀、低氯堿血癥(環(huán)球網(wǎng)校提供2016年執(zhí)業(yè)藥師考試藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二系統(tǒng)復(fù)習(xí)第七章第一節(jié)利尿劑)。

　　2.耳毒性——眩暈、耳鳴、聽力減退或耳聾(可逆)。常發(fā)生于快速靜脈注射。

　　●依他尼酸——最易引起，可發(fā)生永久性耳聾。

　　●布美他尼——耳毒性最小——適用于聽力有缺陷及急性腎衰者。

　　3.高尿酸血癥。

　　4.呋塞米、托拉塞米和布美他尼——過(guò)敏反應(yīng);

　　依他尼酸——不含有磺酰胺基——很少過(guò)敏。

　　(三)禁忌證

　　1.試驗(yàn)劑量無(wú)反應(yīng)的無(wú)尿者;

　　2.對(duì)磺胺過(guò)敏者;

　　3.嬰兒(依他尼酸)、肝昏迷和嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者;

　　4.呋塞米——可使患有呼吸窘迫綜合征(ARDS)的早產(chǎn)兒增加動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的發(fā)生率，因此分娩前應(yīng)慎用?？山?jīng)母乳分泌。

　　(四)藥物相互作用

　　與氨基糖苷類\第一、二代頭孢菌素類\順鉑合用，可加重耳毒性。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)定期監(jiān)護(hù)體液和電解質(zhì)平衡

　　(1)定期檢查體液、監(jiān)測(cè)血壓、腎功能。

　　過(guò)度利尿可加重腎前性腎衰竭。若出現(xiàn)血尿或出現(xiàn)少尿和無(wú)尿、肌痛或肌痙攣、聽力障礙——立即停用。

　　(2)定期監(jiān)護(hù)血K+、Na+、Mg2+、碳酸氫鹽。

　　低鉀血癥傾向者——改用保鉀利尿劑。

　　(3)定期監(jiān)護(hù)血糖——低鉀可使糖尿病患者對(duì)胰島素敏感性降低。

　　(二)減少利尿劑抵抗

　　單獨(dú)使用或每天使用，利尿作用降低——原因：利尿劑激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)。處理——

　　(1)合用ACEI、ARB或醛固酮受體阻斷劑。

　　(2)聯(lián)合應(yīng)用作用于腎小管不同節(jié)段的利尿劑。

　　(3)多次應(yīng)用最小有效劑量，或連續(xù)靜脈滴注。增大劑量。

　　(4)若心功能不全患者出現(xiàn)利尿劑抵抗——使用卡托普利。

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　　第二亞類　噻嗪類利尿劑——中效(環(huán)球網(wǎng)校提供2016年執(zhí)業(yè)藥師考試藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二系統(tǒng)復(fù)習(xí)第七章第一節(jié)利尿劑)

　　1.氫氯噻嗪、氯噻嗪、芐噻嗪、氫氟噻嗪和環(huán)戊噻嗪。

　　2.噻嗪樣作用利尿劑——無(wú)噻嗪環(huán)但有磺胺結(jié)構(gòu)，利尿作用機(jī)制與噻嗪類相似——吲達(dá)帕胺、氯噻酮(氯酞酮)、美托拉宗。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　作用于：髓袢升支厚壁段皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管初段;

　　機(jī)制：直接抑制遠(yuǎn)曲小管初段的Na+- Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子功能，減少Na+、Cl-和水的排出。

　　氫氯噻嗪——

　　1.水腫性疾病、充血性心力衰竭

　　2.高血壓——低劑量可提供接近全效的降壓作用——

　　早期——通過(guò)利尿、減少血容量而降壓;

　　長(zhǎng)期用藥——通過(guò)擴(kuò)張外周血管而產(chǎn)生降壓作用。

　　尤適用于老年和單純收縮期高血壓。

　　3.中樞性或腎性尿崩癥——不好理解?

　　——補(bǔ)充：有一定的抗利尿作用。

　　4.腎石癥(預(yù)防含鈣鹽成分形成結(jié)石)

　　噻嗪樣作用利尿劑

　　——吲達(dá)帕胺、美托拉宗、氯噻酮：

　　(1)維持時(shí)間更長(zhǎng)(多為24h以上)、利尿強(qiáng)度增強(qiáng)。

　　(2)降壓療效強(qiáng)于氫氯噻嗪。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.低鉀血癥、低氯性堿中毒、低鈉血癥、低鎂血癥

　　2.高鈣血癥

　　3.血尿素氮、血肌酐升高

　　4.血尿酸水平升高

　　5.胰島素抵抗、高血糖癥

　　(三)禁忌證——痛風(fēng)、低鉀血癥、無(wú)尿或腎衰竭者。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)——關(guān)注電解質(zhì)和代謝紊亂

　　(1)低鉀血癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致惡性心律失常甚至心臟性猝死——與氨苯蝶啶或阿米洛利等留鉀利尿劑合用。

　　(2)血糖升高。

　　(3)干擾尿酸排出，使血尿酸水平升高，但很少引起痛風(fēng)。

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　　第三亞類　留鉀利尿劑——低效

　　作用于：遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，減少K+排出(環(huán)球網(wǎng)校提供2016年執(zhí)業(yè)藥師考試藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二系統(tǒng)復(fù)習(xí)第七章第一節(jié)利尿劑)。

　　分為：

　　1.醛固酮(鹽皮質(zhì)激素)受體阻斷劑

　　(螺內(nèi)酯、依普利酮、坎利酮和坎利酸鉀)

　　2.腎小管上皮細(xì)胞Na+通道抑制劑

　　(氨苯蝶啶、阿米洛利)

　　―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.醛固酮受體阻斷劑

　　醛固酮——保Na+、H2O,排K+、H+的作用。

　　螺內(nèi)酯——醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥——阻止醛固酮-受體復(fù)合物的核轉(zhuǎn)位——拮抗醛固酮。

　　特點(diǎn)：

　　(1)利尿作用弱，起效緩慢而持久。

　　(2)僅在體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用。

　　(3)尤其適合醛固酮增高癥的患者，治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫——肝硬化和腎病綜合征水腫。

　　(4)有抑制心肌纖維化和改善血管內(nèi)皮功能異常，增加NO生物活性的作用——使心力衰竭者獲益。

　　坎利酮與坎利酸鉀：

　　(1)坎利酮

　　——螺內(nèi)酯在體內(nèi)的活性代謝物，經(jīng)過(guò)水解成為無(wú)活性的坎利酸，與鉀鹽成鹽后水溶性高，可靜脈注射，且在體內(nèi)可再轉(zhuǎn)化為具有活性的坎利酮而發(fā)揮作用。

　　(2)坎利酸鉀——利尿作用稍弱。

　　依普利酮：

　　對(duì)醛固酮受體具有高度選擇性，而對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素、黃體酮和雄激素受體的親和性較低

　　——克服了螺內(nèi)酯的促孕激素和抗雄激素等副作用。

　　2.腎小管上皮細(xì)胞鈉離子通道抑制劑

　　(1)阿米洛利

　　——保鉀利尿劑中作用最強(qiáng)。

　　(2)氨苯蝶啶

　　——每天需多次給藥。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.十分常見(jiàn)——高鉀血癥——心律失常。

　　2.性激素異常——男性乳房發(fā)育、陽(yáng)痿、性功能減退;女性乳房脹痛、聲音變粗、毛發(fā)增多、月經(jīng)失調(diào)、性功能下降。

　　3.行走不協(xié)調(diào)、頭痛、嗜睡、昏睡、精神錯(cuò)亂。

　　(三)禁忌證

　　(1)高鉀血癥者。

　　(2)急慢性腎衰竭者、腎功能不全者、無(wú)尿者。

　　氨苯蝶啶—— +嚴(yán)重肝病患者。

　　依普利酮—— +伴有微量蛋白尿的2型糖尿病(高血壓)患者。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)——高鉀。

　　立即小結(jié)——

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　　第四亞類　碳酸酐酶抑制劑

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(―)作用特點(diǎn)——乙酰唑胺

　　乙酰唑胺——作用于近曲小管前段的上皮細(xì)胞，抑制細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶，降低細(xì)胞內(nèi)H+產(chǎn)生，減少向管腔分泌。經(jīng)過(guò)H+-Na+交換機(jī)制，減少Na+、水重吸收。

　　(1)用于治療各種青光眼

　　——乙酰唑胺應(yīng)用最廣的適應(yīng)證——減少房水生成，降低眼內(nèi)壓。

　　(2)利尿作用(環(huán)球網(wǎng)校提供2016年執(zhí)業(yè)藥師考試藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二系統(tǒng)復(fù)習(xí)第七章第一節(jié)利尿劑)

　　極弱，但對(duì)伴隨水腫的子癇患者有利尿、降壓作用。

　　(二)禁忌證：

　　1.腎衰竭、腎結(jié)石

　　2.代謝性酸中毒

　　3.嚴(yán)重肝硬化

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