2017全國(guó)執(zhí)業(yè)藥師資格考試藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)二復(fù)習(xí)要點(diǎn)第十三章

　　《藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)(二)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥二)命題充分體現(xiàn)了“以藥學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，以臨床應(yīng)用為技能，以綜合知識(shí)為能力，以藥事法規(guī)為保障”的命題思路和導(dǎo)向，越來(lái)越強(qiáng)調(diào)對(duì)知識(shí)的綜合應(yīng)用。下面環(huán)球網(wǎng)校分享2017全國(guó)執(zhí)業(yè)藥師資格考試藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)二復(fù)習(xí)要點(diǎn)第十三章抗腫瘤藥幫助執(zhí)業(yè)藥師考生備考復(fù)習(xí)。

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　　第十三章　抗腫瘤藥

　　第一節(jié)　直接影響DNA結(jié)構(gòu)和功能的抗腫瘤藥

　　第一亞類(lèi)破壞DNA的烷化劑

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　烷化劑——最早問(wèn)世的細(xì)胞毒類(lèi)藥——廣譜抗癌。

　　通過(guò)與細(xì)胞中DNA發(fā)生共價(jià)結(jié)合，使其喪失活性;或使DNA分子斷裂 ，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。

　　對(duì)細(xì)胞有直接毒性作用——細(xì)胞毒類(lèi)藥物。

　　可損害任何細(xì)胞增殖周期的DNA ，因此屬于細(xì)胞增殖周期非特異性 抑制劑：

　　對(duì)M期和G1期細(xì)胞殺傷作用較強(qiáng)，小劑量抑制細(xì)胞由S期進(jìn)入M期;

　　大劑量殺傷各期細(xì)胞。

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.氮芥 ——最早應(yīng)用。用于：

　　A.惡性淋巴瘤

　　B.慢性淋巴細(xì)胞白血病

　　C.小細(xì)胞肺癌所致的上腔靜脈綜合征

　　2.環(huán)磷酰胺——惡性淋巴瘤——療效顯著 ;

　　【適應(yīng)證】

　　惡性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌、睪丸腫瘤、卵巢癌、肺癌、頭頸部鱗癌、鼻咽癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤及骨肉瘤。

　　3.塞替派 ——癌，灌注。

　　【適應(yīng)證】

　　乳腺癌、卵巢癌、癌性體腔積液的腔內(nèi)注射、膀胱癌局部灌注 、胃腸道腫瘤。

　　局部刺激性小，可采取多種給藥方式。

　　4.卡莫司汀 ——腦瘤。

　　——脂溶性大，能透過(guò)血-腦屏障進(jìn)入腦組織 。

　　用于：

　　原發(fā)性腦瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、腦膜白血病。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.最常見(jiàn)——骨髓抑制 ：白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞和血紅蛋白下降(例外：長(zhǎng)春新堿和博來(lái)霉素 )。

　　2.惡心嘔吐。

　　3.脫發(fā)。

　　4.口腔黏膜反應(yīng)——咽炎、口腔潰瘍、口腔黏膜炎(口腔上皮是人體新陳代謝和生長(zhǎng)最快的細(xì)胞)。

　　5.出血性膀胱炎——環(huán)磷酰胺/異環(huán)磷酰胺 。

　　6.塞替派、白消安——高尿酸血癥(預(yù)防：別嘌醇) 。

　　7.心肌炎、肺纖維化及中毒性肝炎。

　　8.致畸——妊娠及哺乳期禁用。

　　小結(jié)1——烷化劑不良反應(yīng)

　　嘔吐致畸傷骨髓，口腔潰瘍頭發(fā)沒(méi)。

　　膀胱出血尿酸高，肝臟中毒害心肺。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)骨髓抑制

　　治療前必須檢査血象 ，如骨髓功能尚未恢復(fù)，應(yīng)減少劑量或推遲治療時(shí)間 。

　　對(duì)中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少或由此帶來(lái)的發(fā)熱患者，應(yīng)使用重組粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF) ，必要時(shí)給予抗菌藥。

　　(二)應(yīng)對(duì)口腔黏膜反應(yīng)：

　　(1)口腔護(hù)理。

　　(2)真菌感染應(yīng)用制霉菌素液漱口。

　　(3)局部應(yīng)用硫糖鋁-利多卡因-苯海拉明組成的糊劑 ，及氯己定口腔潰瘍膜、口腔潰瘍軟膏。

　　(三)抗腫瘤藥藥液外滲的應(yīng)對(duì)

　　(1)立即停止注射。

　　(2)局部使用解毒劑：

　?、俚厝姿?利多卡因 局部封閉，冷敷(禁忌熱敷)。

　?、跉浠傻乃社晁徕c，或5%碳酸氫鈉+地塞米松 ，局部靜注或多處皮下注射;

　　③透明質(zhì)酸酶+0.9%氯化鈉，或透明質(zhì)酸+地塞米松+利多卡因 局部注射。

　　(四)應(yīng)用環(huán)磷酰胺應(yīng)監(jiān)護(hù)膀胱毒性

　　(1)出血性膀胱炎——美司鈉 (美死啦)。多飲水。

　　(2)尿酸性腎病——別嘌醇 。補(bǔ)液、堿化尿液。

　　第二亞類(lèi)破壞DNA的鉑類(lèi)化合物

　　——順鉑、卡鉑、奧沙利鉑。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)——與DNA結(jié)合，使腫瘤細(xì)胞DNA停止復(fù)制。

　　1.順鉑/卡鉑——非小細(xì)胞肺癌 、食管癌、胃癌、卵巢癌、膀胱癌、惡性淋巴瘤、骨肉瘤及軟組織肉瘤的首選 藥之一;

　　卡鉑——小細(xì)胞肺癌和頭頸區(qū)鱗癌。

　　2.奧沙利鉑——胃腸道癌，結(jié)直腸癌的首選藥之一 。

　　更有效抑制DNA合成，作用更強(qiáng)。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　常見(jiàn)——消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹瀉)、腎毒性、耳毒性、神經(jīng)毒性 、低鎂血癥;骨髓功能抑制、過(guò)敏反應(yīng)。

　　小結(jié)2——鉑類(lèi)不良反應(yīng)

　　鉑類(lèi)嘔吐和低鎂，三種中毒傷骨髓。

　　1.順鉑——惡心、嘔吐、腎毒性和耳毒性 較重，骨髓功能抑制相對(duì)較輕;

　　2.卡鉑——骨髓抑制較重 ，其他輕(骨頭卡住了);

　　3.奧沙利鉑——神經(jīng)毒性 (包括感覺(jué)周?chē)窠?jīng)病)，可導(dǎo)致永久性感覺(jué)異常和功能障礙。

　　(四)藥物相互作用

　　——簡(jiǎn)化：

　　避免與其他有腎毒性、耳毒性或骨髓抑制不良反應(yīng)的藥物合用 。

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　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)順鉑——關(guān)注腎毒性——最常見(jiàn)、最嚴(yán)重。多可逆。

　　(1)鼓勵(lì)多飲水(3000～3500ml/d)，利尿劑，使尿量維持在2500ml以上。

　　(2)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、腎功能、尿液酸堿度、尿液顏色。

　　(3)抑制尿酸形成——碳酸氫鈉堿化尿液+別嘌醇。

　　(二)卡鉑——監(jiān)護(hù)骨髓造血功能 。監(jiān)測(cè)：

　?、傺?xì)胞比容，血紅蛋白測(cè)定，每周檢査1次白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù);

　?、诼?tīng)力;

　?、垩蛩氐?、肌酐清除率與血肌酐;

　?、苌窠?jīng)功能;

　?、菅邂}、鎂、鉀、鈉。

　　(三)奧沙利鉑——神經(jīng)系統(tǒng)毒性

　　遇冷可加重神經(jīng)毒性，甚至可因咽喉痙攣而致嚴(yán)重后果——應(yīng)避免受涼 ，如禁食冷飲(果汁)、接觸涼物及避風(fēng)等。

　　(四)注意選擇適宜的溶劑

　　順鉑——0.9%氯化鈉 ，注意避光;

　　卡鉑、奧沙利鉑——5%葡萄糖溶液 。

　　第三亞類(lèi)破壞DNA的抗生素

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.絲裂霉素 ——機(jī)制與烷化劑相同;

　　2.博來(lái)霉素 ——天然存在的抗腫瘤抗生素，直接作用于腫瘤細(xì)胞DNA，使DNA鏈斷裂和裂解——抑制腫瘤細(xì)胞增殖，腫瘤細(xì)胞死亡。

　　絲裂霉素——胃癌、結(jié)直腸癌、肺癌、胰腺癌、肝癌、宮頸癌、宮體癌、乳腺癌、頭頸區(qū)腫瘤、膀胱腫瘤。

　　博來(lái)霉素——皮膚惡性腫瘤、頭頸部腫瘤、肺癌、食管癌、惡性淋巴瘤、子宮頸癌、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、甲狀腺癌。

　　(三)典型不良反應(yīng)

　　1.絲裂霉素

　　十分常見(jiàn)：骨髓抑制。惡心、嘔吐。肝腎損害。

　　2.博來(lái)霉素

　　——間質(zhì)性肺炎 、白細(xì)胞減少。

　　第四亞類(lèi)拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用——抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶，阻止DNA復(fù)制及RNA合成。

　　1. 拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑

　?、傧矘?shù)堿——消化道腫瘤(胃、結(jié)腸、直腸癌)、肝癌、膀胱癌、白血病。

　　毒性比較大 (尿頻、尿痛和血尿)，不溶于水 。

　　②羥喜樹(shù)堿——毒性降低，但依然不溶于水。

　?、垡懒⑻婵怠⑼?fù)涮婵?——引入親水基團(tuán)，具有水溶性 ，方便應(yīng)用——大腸癌 。

　　2. 拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑——兩個(gè)首選!

　?、僖劳胁窜?——化療指數(shù)較高——小細(xì)胞肺癌——首選藥 ;單核細(xì)胞白血病。

　　②替尼泊苷 ——可透過(guò)血-腦屏障，腦瘤——首選藥 (前后聯(lián)系：卡莫司汀)。其他：肺癌、胃癌、食管癌、卵巢癌、淋巴瘤、白血病、惡性生殖細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.羥喜樹(shù)堿——嘔吐、食欲減退、骨髓抑制、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿及脫發(fā)。

　　2.依立替康——遲發(fā)性腹瀉 (給藥后5天，嚴(yán)重者致死)、骨髓抑制、乙酰膽堿綜合征 (早發(fā)性腹瀉及出汗、腹部痙攣、流淚、瞳孔縮小及流涎——用阿托品治療 )。

　　3.依托泊苷——骨髓抑制、口腔炎、脫發(fā)、低血壓及喉痙攣。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)——強(qiáng)調(diào)：依立替康

　　(一)遲發(fā)性腹瀉——治療：高劑量洛哌丁胺 (2mg/2h)。

　　(二)監(jiān)測(cè)血象——發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥(體溫≥38℃，中性粒≤0.1×109/L)——立即靜滴廣譜抗菌藥。

　　(1)嚴(yán)重中性粒減少癥(≤0.05×109/L)，發(fā)熱(體溫≥38℃)或感染伴中性粒減少(<0.1×109/l)時(shí)，應(yīng)減量。

　　(2)僅有當(dāng)中性粒≥ 0.15×109/L后，方可恢復(fù)治療。

　　【馬上小結(jié)——直接影響DNA結(jié)構(gòu)和功能藥】

　　一、烷化劑(4) 1.氮芥——最早 。淋巴瘤/慢淋/小肺。

　　2.環(huán)磷酰胺——淋巴瘤(出血性膀胱炎-美司鈉) 。

　　3.塞替派——癌性體腔積液注射、膀胱癌灌注 。

　　4.卡莫司汀——腦瘤 、腦膜白血病。

　　(嘔吐致畸傷骨髓，口腔潰瘍頭發(fā)沒(méi)。

　　膀胱出血尿酸高，肝臟中毒害心肺。)

　　二、鉑類(lèi)(3) 順鉑(腎耳毒)、卡鉑(骨髓)、奧沙利鉑(神經(jīng)毒)

　　(鉑類(lèi)嘔吐和低鎂，三種中毒傷骨髓)

　　三、抗生素(2) 絲裂霉素、博來(lái)霉素(間質(zhì)性肺炎)

　　四、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑(2) I(喜樹(shù)堿/羥喜樹(shù)堿、XX替康——延遲性腹瀉)

　　II(首選：依托泊苷——小肺; 替尼泊苷——腦瘤)

　　【預(yù)覽：第二組抗惡性腫瘤藥】

　　2.干擾核酸合成 氟尿嘧啶、阿糖胞苷、巰嘌呤、甲氨蝶呤

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　　第二節(jié)　干擾核酸生物合成的藥物(抗代謝藥)

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　化學(xué)結(jié)構(gòu)與體內(nèi)某些核酸或蛋白質(zhì)代謝 物相似，從而影響或拮抗代謝功能——腫瘤細(xì)胞死亡。

　　用于：急性白血病和惡性淋巴瘤 ;乳腺癌、胃腸道癌、絨毛膜上皮癌、骨肉瘤。

　　包括：

　　(1)胸腺核苷合成酶抑制劑：氟尿嘧啶 、卡培他濱。

　　(2)嘌呤核苷酸合成酶抑制劑：巰嘌呤、硫鳥(niǎo)嘌呤。

　　(3)核苷酸還原酶抑制劑：羥基脲。

　　(4)二氫葉酸還原酶抑制劑：甲氨蝶呤 、培美曲塞。

　　(5)DNA多聚酶抑制劑：阿糖胞苷、吉西他濱。

　　干擾核酸生物合成的藥物——嘌呤、嘧啶

　　干擾核酸生物合成藥 記憶技巧

　　1.胸腺核苷酸合成酶抑制劑 氟尿嘧啶、卡培他濱 他胸前戴座佛

　　2.嘌呤核苷酸合成酶抑制劑 巰嘌呤、硫鳥(niǎo)嘌呤 嫖娼者，流氓

　　3.核苷酸還原酶抑制劑 羥基脲 核戰(zhàn)爭(zhēng)，還用槍?

　　4.二氫葉酸還原酶抑制劑 甲氨蝶呤、培美曲塞 雙手美甲

　　5.DNA多聚酶抑制劑 阿糖胞苷、吉西他濱 多聚聚，有喜糖

　　1.氟尿嘧啶

　　——消化道腫瘤、絨毛膜上皮癌、乳腺癌、卵巢癌、肺癌、宮頸癌、膀胱癌及皮膚癌。

　　2.巰嘌呤

　　——急性白血病 及慢性粒細(xì)胞白血病急變期、絨毛膜上皮癌、惡性葡萄胎。

　　3.甲氨蝶呤

　　乳腺癌、絨毛膜癌、惡性葡萄胎、急性白血病 、惡性淋巴瘤、蕈樣肉芽腫、多發(fā)性骨髓瘤、卵巢癌、宮頸癌、睪丸癌、頭頸部癌、支氣管肺癌、軟組織肉瘤、骨肉瘤等。

　　【注意】

　　(1)影響生殖功能 。

　　(2)有腎功能異常時(shí)，大劑量療法——準(zhǔn)備好解救藥：亞葉酸鈣 。

　　4.阿糖胞苷

　　急性白血病 ，慢性粒細(xì)胞白血病的急變期。

　　惡性淋巴瘤。

　　(二)典型不良反應(yīng)與禁忌證

　　急性毒性——惡心嘔吐腹瀉;

　　遲發(fā)毒性——骨髓抑制、口腔潰瘍、脫發(fā)(氟尿嘧啶)。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)甲氨蝶昤

　　——腎毒性、骨髓功能、心肌炎、中毒性肝炎及肺纖維化。

　　(二)氟尿嘧啶

　　——監(jiān)測(cè)血象;與亞葉酸鈣、亞葉酸聯(lián)合應(yīng)用，可增強(qiáng)療效和不良反應(yīng)。

　　第三節(jié)　干擾轉(zhuǎn)錄過(guò)程和阻止RNA合成的藥物(作用于核酸轉(zhuǎn)錄)

　　―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　蒽環(huán)類(lèi)抗腫瘤抗生素——柔紅霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星——直接作用于DNA或嵌入DNA，干擾DNA的模板功能，從而干擾轉(zhuǎn)錄過(guò)程，阻止mRNA形成。

　　(二)典型不良反應(yīng)與禁忌證

　　急性毒性——惡心嘔吐腹瀉;

　　遲發(fā)毒性——骨髓抑制、心臟毒性(尤其多柔比星) 、胃炎、脫發(fā)?！拘呐K毒性的解毒劑——右雷佐生 】

　　第四節(jié)　抑制蛋白質(zhì)合成與功能的藥物(干擾有絲分裂藥)

　　長(zhǎng)春堿類(lèi)、紫杉烷類(lèi)、高三尖杉酯堿

　　―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　均為植物提取物或其半合成衍生物;

　　機(jī)制——干擾微管蛋白 裝配，干擾有絲分裂中紡錘體的形成，使細(xì)胞生長(zhǎng)停滯于分裂中期(M期)。

　　1.長(zhǎng)春堿類(lèi) —長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春地辛和長(zhǎng)春瑞濱。

　　用于：白血病、淋巴瘤、乳腺癌和肺癌。

　　靜注后進(jìn)入肝臟較多，同時(shí)濃集于神經(jīng)細(xì)胞，故神經(jīng)毒性重，但很少通過(guò)血-腦屏障。

　　不良反應(yīng)：骨髓抑制、消化道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)毒性 (四肢麻木、外周神經(jīng)炎等)、血栓性靜脈炎。避免日光直射。

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　　長(zhǎng)春堿

　　霍奇金病、淋巴瘤、晚期蕈樣真菌病、晚期睪丸腫瘤、Kaposi肉瘤、組織細(xì)胞增生癥、絨癌、乳腺癌、卵巢癌、單核細(xì)胞白血病。

　　長(zhǎng)春新堿——白血病、淋巴瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、小細(xì)胞肺癌、尤文肉瘤、腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、乳腺癌、消化道癌、黑色素瘤和多發(fā)性骨髓瘤。

　　兒童急淋

　　——長(zhǎng)春新堿

　　——神經(jīng)毒性

　　2.紫杉烷類(lèi)——紫杉醇和多西他賽。

　　(1)紫杉醇——從紫杉樹(shù)干和樹(shù)皮中提取。

　　機(jī)制獨(dú)特——作用于處于聚合狀態(tài)的微管蛋白 ，妨礙紡錘體的形成，阻止細(xì)胞分裂，使細(xì)胞停止于G2/M期。

　　(2)多西他賽——半合成藥。

　　水溶性好，毒性較小?？鼓[瘤作用比紫杉醇高1倍。

　　紫杉醇——卵巢癌、乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌、頭頸癌、食道癌、精原細(xì)胞瘤、淋巴瘤及與艾滋病相關(guān)性卡氏肉瘤(Kaposi肉瘤)。

　　多西他賽——乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌。

　　3.高三尖杉酯堿

　　從我國(guó)三尖杉屬植物中分離。

　　機(jī)制——干擾核蛋白體功能，阻止蛋白質(zhì)合成 ，對(duì)S期細(xì)胞更敏感。

　　用于——急非淋、慢粒(白血病)、骨髓增生異常綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥。

　　4.門(mén)冬酰胺酶——降解門(mén)冬酰胺 ，使瘤細(xì)胞缺乏此氨基酸，不能合成蛋白質(zhì)。

　　用于——急性白血病、慢淋白血病、淋巴瘤、黑色素瘤。

　　(二)典型不良反應(yīng)與禁忌癥

　　1.長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿——骨髓抑制、消化道反應(yīng)、神經(jīng)毒性、血栓性靜脈炎、脫發(fā);

　　2.紫杉醇——骨髓抑制、脫發(fā)、過(guò)敏反應(yīng);

　　3.高三尖杉脂堿——骨髓抑制、消化道反應(yīng)、脫發(fā)、心臟毒性;

　　4.門(mén)冬酰胺酶——過(guò)敏反應(yīng)、消化道反應(yīng)。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)長(zhǎng)春堿類(lèi)：神經(jīng)毒性 ——四肢麻木，腱反射消失，腹痛和便秘、麻痹性腸梗阻。

　　(二)紫杉醇：1.外周神經(jīng)毒性;2.心臟毒性;3.超敏反應(yīng)——特殊溶劑導(dǎo)致。

　　(三)多西他賽：骨髓抑制;液體潴留，超敏反應(yīng)。

　　【小結(jié)2：第二組抗惡性腫瘤藥】

　　2.干擾核酸合成 氟尿嘧啶、阿糖胞苷、巰嘌呤、甲氨蝶呤

　　第五節(jié)　調(diào)節(jié)體內(nèi) 激素 平衡的藥物

　　―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.雌激素類(lèi) ——己烯雌酚和炔雌醇。

　　機(jī)制：對(duì)下丘腦-垂體-性腺軸的負(fù)反饋 作用。

　　用于：絕經(jīng)后乳腺癌 。不良反應(yīng)較多。

　　2.抗雌激素類(lèi)

　　(1)雌激素受體拮抗劑——他莫昔芬和托瑞米芬 。

　　機(jī)制——乳腺癌細(xì)胞胞漿內(nèi)存在雌激素受體，他莫昔芬與雌激素競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合雌激素受體，形成他莫昔芬-受體蛋白復(fù)合物 ，該復(fù)合物不能像雌激素與受體結(jié)合的復(fù)合物一樣促使癌細(xì)胞的DNA與mRNA結(jié)合——抑制雌激素依賴性蛋白質(zhì)的結(jié)合，最終抑制乳腺癌細(xì)胞的增殖 。

　?、偎舴?mdash;—目前最常用 ——乳腺癌(雌激素受體ER、孕激素受體PR陽(yáng)性，絕經(jīng)前、后均可)、卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌。

　　②托瑞米芬 ——不良反應(yīng)較少。

　　(2)芳香氨酶抑制劑——來(lái)曲唑、阿那曲唑。

　　機(jī)制——抑制芳香化酶活性，阻斷 雄烯二酮及睪酮經(jīng)芳香化作用轉(zhuǎn)化成雌激素——抑制乳癌細(xì)胞生長(zhǎng)。

　　不能抑制卵巢功能，故不能用于絕經(jīng)前 乳腺癌患者。

　　3.孕激素類(lèi)——甲羥孕酮及甲地孕酮。

　　適應(yīng)證：

　　乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌、腎癌。

　　4.雄激素類(lèi)——丙酸睪酮 。用于：乳腺癌，已基本被替代。

　　5.抗雄激素類(lèi)——氟他胺 。

　　用于：前列腺癌 。機(jī)制——與雄激素競(jìng)爭(zhēng)腫瘤部位的雄激素受體。

　　不良反應(yīng)：雄激素作用減少——男性乳房女性化，乳房觸痛、溢乳、性欲減退、精子計(jì)數(shù)減少。

　　氟他胺的羥基代謝物——更高親和力，作用更強(qiáng)。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.急性毒性——惡心嘔吐為主;氟他胺尚有食欲增強(qiáng)、失眠 ;

　　2.遲發(fā)毒性

　　表13-5調(diào)節(jié)體內(nèi)激素平衡的藥物主要不反應(yīng)與禁忌癥

　　藥品分類(lèi)藥品名稱(chēng)急性毒性遲發(fā)毒性

　　雌激素類(lèi)乙烯雌酚惡心、嘔吐高鈣血癥、水潴留、血栓栓塞、子宮出血

　　抗雌激素類(lèi)他莫昔芬惡心、嘔吐陰道出血、月經(jīng)不調(diào)

　　孕激素類(lèi)甲地孕酮注射部位疼痛水滯留、高鈣血癥、黃疸

　　雄激素類(lèi)睪酮無(wú)男性化、水潴留、高鈣血癥、黃疸

　　抗雄激素類(lèi)氟他胺惡心、嘔吐、食欲增強(qiáng)、失眠男子乳房發(fā)育

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　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　——強(qiáng)調(diào)：他莫昔芬

　　(1)可促進(jìn)排卵，有導(dǎo)致懷孕的可能，未絕經(jīng)婦女不宜應(yīng)用 。若必須使用，應(yīng)+抗促性腺激素類(lèi)藥。

　　(2)嚴(yán)格避孕 ，并不得使用雌激素類(lèi)藥避孕。

　　(3)發(fā)現(xiàn)子宮異常出血，應(yīng)立即進(jìn)行檢查。

　　第六節(jié)　 靶向 抗腫瘤藥

　　第一亞類(lèi) 酪氨酸激酶抑制劑

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　酪氨酸激酶在細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、分化中具有重要作用。酪氨酸激酶抑制劑——吉非替尼、厄洛替尼 ——阻斷酪氨酸激酶的活性，抑制細(xì)胞增殖。

　　適應(yīng)證：非小細(xì)胞肺癌 。

　　(二)典型不良反應(yīng)——最常見(jiàn)：皮膚毒性、腹瀉 。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(1)皮膚毒性 ：皮疹、皮膚干燥和指甲異常。

　　避免日曬，涂抹潤(rùn)膚露和含糖皮質(zhì)激素軟膏或口服氯苯那敏、阿司咪唑和氯雷他定。

　　(2)腹瀉 ：中、重度——口服洛哌丁胺。

　　(3)間質(zhì)性肺炎 ——罕見(jiàn)但可致命。

　　(4)無(wú)癥狀的肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高。

　　第二亞類(lèi) 單克隆抗體抗腫瘤藥(單抗藥)

　　―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　最突出的優(yōu)點(diǎn) ——選擇性“殺滅” ：

　　只對(duì)癌細(xì)胞 起作用而對(duì)正常體細(xì)胞幾乎沒(méi)有傷害，大幅降低毒副作用。

　　1.曲妥珠單抗、利妥昔單抗、西妥昔單抗

　　——機(jī)制：在癌細(xì)胞膜 外與生長(zhǎng)因子競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，阻斷信號(hào)傳遞過(guò)程——阻止癌細(xì)胞生長(zhǎng)擴(kuò)散。

　　A.曲 妥珠單抗——HER-2 過(guò)度表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌 。

　　B.利 妥昔單抗——濾泡性中央型淋巴瘤(CD20) 。

　　C.西 妥昔單抗——與伊立替康(拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑) 聯(lián)用治療表達(dá)表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR )的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌 。

　　2.貝伐單抗

　　機(jī)制特殊：作用于血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)，阻止內(nèi)皮細(xì)胞增殖和新血管生成

　　——“餓死癌細(xì)胞 ”。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.過(guò)敏樣反應(yīng)，或其他超敏反應(yīng)。

　　2.淋巴瘤患者——嚴(yán)重的細(xì)胞因子釋放綜合征或腫瘤溶解綜合征 。

　　3.西妥昔單抗——皮膚反應(yīng) (80%以上)，其中約15%癥狀嚴(yán)重。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)用前盡可能先做基因篩査

　　表皮生長(zhǎng)因子受體(YEGFR)過(guò)量、B淋巴細(xì)胞表面高表達(dá)CD20抗原、雌激素受體陽(yáng)性(ER)——先化療，使腫瘤細(xì)胞凋亡，再使用單抗藥。

　　1.曲 妥珠單抗、西妥昔單抗——人表皮生長(zhǎng)因子受體-2(HER-2)的單克隆抗體。HER-2在乳腺癌、卵巢癌、胃癌等多種人類(lèi)腫瘤中過(guò)度表達(dá)。

　　2.利 妥昔單抗——抗CD20抗體。

　　3.西 妥昔單抗——僅可用于KRAS基因野生型患者。

　　(二)注意單抗藥綜合征

　　1.過(guò)敏反應(yīng)

　　輕度——減慢輸注速度或暫停輸注。

　　嚴(yán)重——立即永久停藥，并即用腎上腺素、抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素 。

　　2.曲 妥珠單抗——心 臟功能減退——心力衰竭、黏液栓子腦栓塞，甚至死亡。

　　3.利 妥昔單抗——細(xì) 胞因子釋放綜合征：嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、蕁麻疹和血管性水腫。

　　4.西 妥昔單抗——嚴(yán)重的皮膚反應(yīng) ，必須中斷治療。只有當(dāng)皮膚反應(yīng)恢復(fù)到2級(jí)，才能重新進(jìn)行治療。如皮膚反應(yīng)為第4次 發(fā)生，或停藥后無(wú)法緩解至2級(jí)，則永久停用 。

　　5. 腫瘤溶解綜合征

　　——腫瘤細(xì)胞短期內(nèi)大量溶解，釋放細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)物——高尿酸 血癥、高血鉀、高血磷、低血鈣和急性腎衰竭。

　　預(yù)防 ：放化療前充分水化、利尿、堿化尿液、服用別嘌醇 。

　　【小結(jié)3】單克隆抗體靶向治療藥

　　1.酪氨酸激酶抑制劑——XX替尼——非小細(xì)胞肺癌

　　(皮膚毒性、腹瀉)

　　2.單克隆抗體(單抗)

　　(1)曲 妥珠單抗(HER-2,乳 腺癌，心 功能減退)

　　利 妥昔單抗(CD20，淋 巴瘤，細(xì) 胞因子釋放)

　　西 妥昔單抗(EGFR，結(jié)直腸 癌、皮 膚毒性)

　　(2)貝 伐單抗(血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF，餓死 )

　　【核心小結(jié)】抗腫瘤藥·關(guān)鍵考點(diǎn)

　　【馬上小結(jié)——直接影響DNA結(jié)構(gòu)和功能藥 】

　　一、烷化劑(4)1.氮芥——最早 。淋巴瘤/慢淋/小細(xì)胞肺癌。

　　2.環(huán)磷酰胺 ——淋巴瘤(出血性膀胱炎)。

　　3.塞替派 ——乳腺癌、卵巢癌、癌性體腔積液的腔內(nèi)注射、膀胱癌局部灌注、胃腸道腫瘤。

　　4.卡莫司汀 ——血腦屏障——腦瘤、腦膜白血病。

　　(嘔吐致畸傷骨髓，口腔潰瘍頭發(fā)沒(méi)

　　膀胱出血尿酸高，肝臟中毒害心肺。)

　　二、鉑類(lèi)(3)順鉑(腎耳毒)、卡鉑(骨髓)、奧沙利鉑(神經(jīng)毒性)

　　(鉑類(lèi)嘔吐和低鎂，三種中毒傷骨髓 )

　　三、抗生素(2)絲裂霉素、博來(lái)霉素(間質(zhì)性肺炎)

　　四、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑(2)Ⅰ(喜樹(shù)堿、羥喜樹(shù)堿、XX替康-延遲性腹瀉)

　?、?首選：依托泊苷-小肺;替尼泊苷——腦瘤首選)

　　【小結(jié)2：第二組抗惡性腫瘤藥 】

　　2.干擾核酸合成 氟尿嘧啶、阿糖胞苷、 巰嘌呤、甲氨蝶呤

　　3.干擾RNA轉(zhuǎn)錄柔紅霉素、X柔比星(心臟毒性 )

　　五、調(diào)節(jié)體內(nèi)激素平衡

　　1.雌激素受體拮抗劑——他莫昔芬和托瑞米芬 ——乳腺癌(ER、PR陽(yáng)性，絕經(jīng)前、后 均可)。

　　2.芳香氨酶抑制劑——來(lái)曲唑、阿那曲唑 ——絕經(jīng)后。

　　3.孕激素類(lèi)——甲羥孕酮及甲地孕酮——乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌、腎癌。

　　4.抗雄激素類(lèi)——氟他胺——前列腺癌 。

　　六、分子和單克隆抗體靶向

　　1.酪氨酸激酶抑制劑——XX替尼——非小細(xì)胞肺癌

　　(皮膚毒性、腹瀉)

　　2.單克隆抗體(單抗)

　　(1)曲 妥珠單抗(HER-2,乳 腺癌，心 功能減退)

　　利 妥昔單抗(CD20，淋 巴瘤，細(xì) 胞因子釋放)

　　西 妥昔單抗(YEGFR，結(jié)直 腸癌、皮 膚毒性)

　　(2)貝伐單抗(血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF，餓死 )

　　最后一課!

　　第七節(jié)　放療與化療止吐藥

　　―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　多巴胺受體阻斷劑

　　5-HT3受體阻斷劑

　　神經(jīng)激肽-1(NK-1)受體阻斷劑

　　1.多巴胺受體阻斷劑——甲氧氯普胺

　　作用于延髓催吐化學(xué)感受區(qū)中的多巴胺受體——中樞性止吐。

　　選擇性差——錐體外系反應(yīng) 。

　　與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用 ，可增加療效并減輕毒副作用。

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　　2. 5-HT3受體阻斷劑

　　——昂丹司瓊 、格雷司瓊 、托烷司瓊 。

　　機(jī)制——拮抗外周和中樞 神經(jīng)元的5-HT3受體，阻斷胃腸道嗜鉻細(xì)胞釋放的5-HT與5-HT3受體的結(jié)合——止吐。

　　高效選擇性 ——無(wú) 錐體外系反應(yīng)和神經(jīng)抑制癥狀。

　　與糖皮質(zhì)激素(地塞米松)聯(lián)合應(yīng)用 ——顯著提高療效。

　　3.神經(jīng)激肽-1受體阻斷劑——阿瑞吡坦(唯一) 。

　　P物質(zhì)主要存在于胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，有致吐作用，與NK-1受體的親和力最強(qiáng)。選擇性NK-1受體阻斷劑則能抑制P物質(zhì)所致嘔吐——用于遲發(fā)性 化療所致惡心與嘔吐。

　　【適應(yīng)證】 化療后的急性、延遲性 惡心或嘔吐;尚可用于重度抑郁癥(伴焦慮)。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　1.不同嘔吐的處理

　?、佥p度 惡心與嘔吐反應(yīng)——口服多潘立酮、甲氧氯普胺 ;如效果不佳，可合用地塞米松或勞拉西泮。

　?、趪?yán)重嘔吐 ——5-HT3受體阻斷劑：XX司瓊。

　?、奂毙曰蜓舆t性惡心與嘔吐 ——口服地塞米松 ，或與甲氧氯普胺、苯海拉明聯(lián)用。

　　2.按出現(xiàn)的不同時(shí)間可分為：

　　(1)急性 惡心與嘔吐：24h內(nèi)。最嚴(yán)重。

　　(2)遲發(fā)性 惡心與嘔吐：24h后。持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能與P物質(zhì)有關(guān)。

　　(3)預(yù)期性 惡心與嘔吐：既往接受過(guò)化療，再次接受化療前出現(xiàn)。與化療藥無(wú)關(guān)，由精神心理因素主導(dǎo)的條件反射——止吐藥無(wú)效 。治療：行為調(diào)節(jié)和系統(tǒng)脫敏。

　　3.化療藥所致惡心與嘔吐的分級(jí)，按頻率：高度、中度、低度和微弱。

　　(1)高度 致吐：頻率大于90%——5-HT3受體阻斷劑、地塞米松、阿瑞吡坦。

　　氮芥、環(huán)磷酰胺(>1500mg/m2)、卡莫司汀、順鉑。

　　(2)中度 致吐：頻率31%～90%——5-HT3受體阻斷劑、地塞米松。

　　環(huán)磷酰胺(<1500mg/m2)、異環(huán)磷酰胺、卡鉑、奧沙利鉑、xx替康、阿糖胞苷、甲氨蝶呤( p="">

　　(3)低度 致吐：頻率10%～30%——5-HT3受體阻斷劑或 口服地塞米松。

　　絲裂霉素、博來(lái)霉素、依托泊苷、甲氨蝶呤(<200mg/m2)、氟尿嘧啶、吉西他濱、多西他賽、長(zhǎng)春xx、苯丁酸氮芥。

　　(4)微弱 致吐——小于10%——可不治療;或5-HT3受體阻斷劑。

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