2017年執(zhí)業(yè)藥師考試考前兩天要點(diǎn)突擊
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心脾兩虛
本證多因思慮過度,以致心脾氣血兩傷所引起。
【臨床表現(xiàn)】心悸怔仲,失眠多夢(mèng),健忘,食納減少,腹脹,大便溏瀉,倦怠乏力,舌質(zhì)淡嫩,脈細(xì)弱。
肺脾兩虛
肺脾兩虛的證候,或因肺虛而及脾,如久咳肺虛,痰濕留積,損傷脾氣,而致脾虛;或因脾虛而及肺,如慢性消化不良,中虛衛(wèi)弱,表氣不固,常易感冒咳嗽。
【臨床表現(xiàn)】久咳不已,短氣乏力,痰多清稀,食納減少,腹脹便溏,甚則足面浮腫。苔白舌淡,脈細(xì)弱。
肝火犯肺
本證多由肝氣郁結(jié),氣郁化火,上逆犯肺,肺失肅降所致。
【臨床表現(xiàn)】胸脅竄痛,咳嗽陣作,甚則咳吐鮮血,性急善怒,煩熱口苦,頭眩目赤。舌苔薄,舌質(zhì)紅,脈弦數(shù)。
肺腎陰虛
本證或因久咳耗傷肺陰,陰液不足,進(jìn)而耗損腎陰,因此腎陰亦虛,或緣于。腎陰虧損,不能滋養(yǎng)肺陰,加之虛火上炎,灼傷肺陰,遂致肺陰亦虛。兩者的最終結(jié)果均可導(dǎo)致肺腎陰虛。
【臨床表現(xiàn)】咳嗽痰少,動(dòng)則氣促,間或咳血,腰膝疫軟,消瘦,骨蒸潮熱,盜汗遺精,顴紅。舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)。
肝脾不調(diào)
本證多由肝氣郁結(jié),疏泄失常,影響到脾的功能,致脾不運(yùn)化,遂為肝脾不調(diào)。
【臨床表現(xiàn)】胸脅脹痛,善太息,腹部脹滿,腸鳴,大便稀薄,矢氣多,精神抑郁,性情急躁,食納減少,舌苔白,脈弦數(shù)。
肝胃不和
本證多由肝氣郁結(jié),疏泄失常,影響到胃的功能,使胃失和降,遂為肝胃不和,亦稱“肝氣犯胃”。
【臨床表現(xiàn)】胸脅脹滿,善太息,胃脘脹滿作痛,噯氣吞酸,嘈雜或嘔惡,苔薄黃,脈弦。
問汗
1.表證辨汗:可分辨感受外邪的性質(zhì)和正氣的盛衰。表證無汗,多屬外感寒邪,如傷寒表實(shí)證之類。表證有汗,多屬外感風(fēng)邪,如太陽中風(fēng)證之類。
2.自汗:經(jīng)常汗出不止,活動(dòng)后更甚的是自汗,多因氣虛衛(wèi)陽不固所致。
3.盜汗:入睡則汗出,醒后則汗止的是盜汗,多因陰虛而致。
4.大汗:汗出蒸蒸,并見高熱不已,煩渴飲冷,脈洪大等癥,是為陽熱內(nèi)盛迫汗外泄的實(shí)熱證。若大汗淋漓,伴有呼吸喘促、神疲氣弱、四肢厥冷、脈微欲絕等癥,則為陽氣將絕,元?dú)庥?,津隨氣泄的危候,故稱為"絕汗",又稱"脫汗".
5.戰(zhàn)汗:先見全身戰(zhàn)栗,幾經(jīng)掙扎,而繼之汗出的是戰(zhàn)汗,是邪正相爭,病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。
6.頭汗:汗出僅限于頭部,多由上焦邪熱,或中焦?jié)駸嵊粽羲隆?/p>
7.半身汗:半側(cè)身體出汗,或見于左側(cè),或見于右側(cè),或見于上半身,或見于下半身,統(tǒng)為風(fēng)痰或風(fēng)濕之邪阻滯經(jīng)脈,或營衛(wèi)不周,或氣血不和所致。
8.手足心汗:若汗出過多,又兼見口干咽燥,便秘尿黃,脈細(xì)等,則為陰經(jīng)郁熱熏蒸所致,以手足心為手厥陰、足少陰經(jīng)脈所過之處。汗出過多,獨(dú)見于心胸部,多因思慮過度,勞傷心脾所致。
問飲食口味
1.口渴與飲水:反映人體津液的盛衰及輸布狀況??诳识囡?,常見于熱證;大渴喜冷飲,為熱盛傷津;渴喜熱飲,飲量不多或口渴欲飲,水入即吐,小便不利,多為痰飲內(nèi)停,水津不能上承之證;口渴而不多飲,常見于急性熱病,多屬熱入營血;口干,但欲漱水不欲咽,可見于瘀血;大渴引飲,小便量多,是為消 渴。
2.食欲與食量:用于判斷病體的脾胃功能以及疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。食欲減退或不欲食,胃納呆滯,多是脾胃功能失常的表現(xiàn)。若食少見于久病,兼有面色萎 黃、形瘦、倦怠等癥者,屬脾胃虛弱;而食少伴有胸悶、腹脹、肢體困重、舌苔厚膩者,多是脾濕不運(yùn)。厭惡食物或惡聞食臭,即為厭食,又稱"惡食",多見于傷 食。食欲過于旺盛,食后不久即感饑餓者,為消谷善饑,往往身體反見消瘦,這是胃火熾盛,腐熟太過所致;有饑餓感,但不想吃,或進(jìn)食不多者,稱為饑不欲食, 多因胃陰不足,虛火上擾所致;嗜食生米、泥土等異物,尤多見于小兒,往往是蟲積的征象。疾病過程中,食量漸增,表示胃氣漸復(fù);食量漸減,常是脾胃功能衰退 的表現(xiàn)。若久病之人,本不能食,但突然反而暴食,這是中焦脾胃之氣將絕的征象,稱為"除中".
3.口味:口苦,多見于熱證,特別是常見于肝膽實(shí)熱的病變;口甜而膩,多屬脾胃濕熱;口中泛酸,多為肝胃蘊(yùn)熱;口中酸餿,多為食積內(nèi)停;口淡乏味,常見于脾虛不運(yùn)。
正常脈象
正常脈象,又稱"平脈"或"常脈".平脈的至數(shù)是一呼一吸即一息脈來四至,脈象和緩有力、從容有節(jié)、不快不慢。并隨生理活動(dòng)和氣候環(huán)境的不同而有相應(yīng)的正常變化。脈學(xué)中認(rèn)為,平脈主要有三個(gè)特點(diǎn):一是"有神",即脈象和緩有力;二是"有胃"(胃氣),即脈來去從容而節(jié)律一致;三是"有根",在尺部 沉取,仍有一種從容不迫應(yīng)指有力的氣象。
有的人,脈不見于寸口部,而從尺部斜向手背,名"斜飛脈";若顯現(xiàn)于寸口的背側(cè),名"反關(guān)脈",均是橈動(dòng)脈解剖部位的異常,屬于生理變異的脈位,不作病脈論。
表里辨證
表里辨證是辨別病變部位和病勢(shì)趨向的一種辨證方法。一般地說,病在皮毛、肌腠,部位淺在者屬表證;病在臟腑、血脈、骨髓,部位深在者屬里證。
1.表證:是病位淺在肌膚的一類證候。一般是指六淫之邪從皮毛、口鼻侵入人體而引起的外感病初起階段,具有起病急、病程短的特點(diǎn)。
臨床表現(xiàn):以發(fā)熱惡寒(或惡風(fēng)),舌苔薄白,脈浮為主。常兼見頭身疼痛、鼻塞、咳嗽等癥狀。
治法:辛散解表。
2.里證:是病位深在于內(nèi)(臟腑、氣血、骨髓等)的一類證候。它是與表證相對(duì)而言的。概括地說,凡非表證的一切證候皆屬里證。
治法:多種多樣,可用"和里"加以概括。
正氣、邪氣的概念
1.正氣:是存在于人體內(nèi)的具有抗邪愈病作用的各種物質(zhì)的總稱。正氣的作用:一是抗御外邪,預(yù)防疾病,或疾病發(fā)生后驅(qū)邪外出;二是自身調(diào)節(jié)控制,以適應(yīng)環(huán)境的變化,維持生理平衡,或病后自我修復(fù),恢復(fù)健康。
2.邪氣:是存在于外在環(huán)境中的,或人體內(nèi)部產(chǎn)生的具有致病作用的各種因素的總稱。
邪正盛衰與虛實(shí)變化
實(shí),主要指邪氣亢盛,是以邪氣盛為主要矛盾的一種病理反映。也就是說,致病邪氣的毒力和機(jī)體的抗病能力都比較強(qiáng)盛,或是邪氣雖盛而機(jī)體的正氣未 衰,能積極與邪抗?fàn)?,故正邪相搏,斗爭劇烈,反?yīng)明顯,在臨床上出現(xiàn)一系列病理性反映比較劇烈的有余的證候,此謂之實(shí)證。實(shí)證常見于外感六淫致病的初期和 中期,或由于痰、食、水、血等滯留于體內(nèi)而引起的病證。
虛,主要指正氣不足,是以正氣虛損為主要矛盾的一種病理反映。也就是說,機(jī)體的氣、血、津液和經(jīng)絡(luò)、臟腑等生理功能較弱,抗病能力低下,因而機(jī)體 的正氣對(duì)于致病邪氣的斗爭,難以出現(xiàn)較劇烈的病理反映。所以,臨床上可出現(xiàn)一系列虛弱、衰退和不足的證候,即謂之虛證。虛證,多見于素體虛弱或疾病的后期 以及多種慢性病證。
邪正的消長盛衰,既能產(chǎn)生單純的虛或?qū)嵉牟±碜兓?,也能在某些長期的、復(fù)雜的疾病中,往往又多見虛實(shí)錯(cuò)雜的病理反映。這是由于疾病失治或治療不當(dāng),以致病邪久留,損傷人體正氣;或因正氣不足,無力驅(qū)邪外出;或正虛,而內(nèi)生水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物的凝結(jié)阻滯。
在特殊情況下,即疾病的現(xiàn)象與本質(zhì)不完全一致的情況下,在臨床上往往會(huì)出現(xiàn)與疾病本質(zhì)不符的許多假象,這些假象是不能反映病機(jī)的虛或?qū)嵉模蚨?quot;至虛有盛候"的真虛假實(shí)和"大實(shí)有贏狀"的真實(shí)假虛。
損其偏盛
即損其有余。主要適用于陰陽偏盛,即陰或陽一方過盛而有余的病證。如陽熱亢盛的實(shí)熱證,則應(yīng)“治熱以寒”,即用“熱者寒之”法則。
注意:陽盛則陰病,陰盛則陽病的情況。
補(bǔ)其偏衰
即補(bǔ)其不足。主要適用于陰陽偏衰,即陰或陽一方虛損不足的病證。如陰虛不能制陽常表現(xiàn)為陰虛陽亢的虛熱證,則應(yīng)滋陰以制陽。但最終導(dǎo)致的是腎陰虧虛,故應(yīng)“壯水乏主,以制陽光”。如陽虛不能制陰而致陰寒偏盛者,則應(yīng)補(bǔ)陽以制陰。但最終導(dǎo)致的是腎同虛損,則應(yīng)“益火之源,以消陰翳”。
注意陰中求陽,陽中求陰。
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手性藥物
由自然界的手性屬性聯(lián)系到化合物的手性,也就產(chǎn)生了藥物的手性問題。手性藥物是指藥物的分子結(jié)構(gòu)中存在手性因素,而且由具有藥理活性的手性化合物組成的藥物,其中只含有效對(duì)映體或者以有效對(duì)映體為主。藥物的藥理作用是通過與體內(nèi)的大分子之間嚴(yán)格的手性識(shí)別和匹配而實(shí)現(xiàn)的,在許多情況下,化合物的一對(duì)對(duì)映體在生物體內(nèi)的藥理活性、代謝過程、代謝速率及毒性等存在顯著的差異。另外在吸收、分布和排泄等方面也存在差異,還有對(duì)映體的互相轉(zhuǎn)化等一系列復(fù)雜的問題。但按藥效方面的簡單劃分,可能存在四種不同的情況:
1、只有一種對(duì)映體具有所要求的藥理活性,而另一種對(duì)映體沒有藥理作用;
2、一對(duì)對(duì)映體中的兩個(gè)化合物都有同等的或近乎同等的藥理活性;
3、兩種對(duì)映體具有不同的藥理活性;
4、各對(duì)映體藥理活性相同但不相等。下面舉幾個(gè)例子說明這一問題。
例如,β-受體阻斷劑普萘洛爾(propranolol)的兩個(gè)對(duì)映異構(gòu)體的體外活性相差98倍,非甾體抗炎藥萘普生(naproxen)的(S)-構(gòu)型對(duì)映體的活性比其對(duì)映體的活性強(qiáng)35倍。又如天然的尼古丁(nicotine)的毒性要比其非天然的對(duì)映體的毒性大得多。
L―多巴(L―dopa)是治療帕金森病的藥物,但真正有治療活性的化合物是L―多巴胺(L―dopamine)。由于多巴胺不能跨越血腦屏障進(jìn)入作用部位,須服用前藥(prodrug)多巴,再由體內(nèi)的酶將多巴催化脫羧而釋放出具藥物活性的多巴胺。體內(nèi)的脫羧酶的作用是專一性的,僅對(duì)多巴的左旋對(duì)映體發(fā)生脫羧作用。因此必須服用對(duì)映體純的左旋體。如果服用消旋體的話,右旋體會(huì)聚積在體內(nèi),不會(huì)被體內(nèi)的酶代謝,從而可能對(duì)人體的健康造成危害。這是兩個(gè)對(duì)映體中只有一個(gè)有藥理活性而另―個(gè)無藥理活性的例子。
在20世紀(jì)60年代,鎮(zhèn)靜藥沙利度胺(thalidomide,又名“反應(yīng)停”)是以兩個(gè)對(duì)映體的混合物(消旋體)用作緩解妊娠反應(yīng)藥物的。后來發(fā)現(xiàn),在歐洲服用過此藥的孕婦中有不少產(chǎn)下海豚狀畸形兒,成為震驚國際醫(yī)藥界的悲慘事件。隨后的研究表明:沙利度胺的兩個(gè)對(duì)映體中只有(R)―對(duì)映體具有緩解妊娠反應(yīng)作用,而(S)―對(duì)映體是一種強(qiáng)力致畸劑,在妊娠第1~2個(gè)月內(nèi)服用會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形閉。這是兩個(gè)對(duì)映體具有定性上不同的藥理或生理活性的突出例子。
寒熱辨證
寒熱,是辨證疾病性質(zhì)的兩個(gè)綱領(lǐng)。寒證是機(jī)體陽氣不足或感受寒邪所表現(xiàn)的證候,熱證是機(jī)體陽氣偏盛或感受熱邪所表現(xiàn)的證候。
1.寒證:是感受寒邪,或陽虛陰盛,機(jī)體的功能活動(dòng)衰減所表現(xiàn)的證候。
臨床表現(xiàn):常見惡寒喜暖、口淡不渴、面色蒼白、肢冷臥、小便清長、大便稀溏、舌淡苔白而潤滑、脈遲或緊等癥狀。
治法:溫以祛寒。
2.熱證:多由外感火熱之邪,或因七情過激,郁而化火;或飲食不節(jié),積蓄為熱;或房室勞倦,劫奪陰精,陰虛陽亢,或陽盛陰虛,表現(xiàn)為機(jī)體的功能活動(dòng)亢進(jìn)的證候。
臨床表現(xiàn):多見發(fā)熱喜涼,口渴飲冷,面紅目赤,煩躁不寧,小便短赤,大便燥結(jié),舌紅苔黃而干燥,脈數(shù)等癥狀。
治法:清熱瀉火(或清熱養(yǎng)陰)。
望局部情況
1.望頭與發(fā):了解腎和氣血的盛衰情況。
(1)頭:主要觀察頭的形狀及動(dòng)態(tài),如小兒頭形過大或過小,伴有智力發(fā)育不全,多屬腎精虧損;囟門下陷,多屬虛證;囟門高突,多屬熱證;囟門遲閉,頭項(xiàng)軟弱不能豎立者,多為腎氣不足,發(fā)育不良;無論大人小兒,頭搖不能自主的,皆為風(fēng)證。
2.發(fā):主要望發(fā)的質(zhì)和色的變化。如,發(fā)稀疏易落,或干枯不榮,多為精血不足之證;突然出現(xiàn)片狀脫發(fā),多屬血虛受風(fēng);年少落發(fā),不屬于腎虛,便屬于血熱。青年白發(fā),無其他病象者不屬病態(tài)。
2.望目:目為肝之竅,但五臟六腑之精氣皆上注于目,故目的異常變化,不僅關(guān)系于肝,而且也能反映其他臟腑的病變。
3.望耳:應(yīng)注意耳的色澤及耳內(nèi)的情況。耳為腎之竅,屬少陽經(jīng),為宗脈所聚之處。耳輪干枯焦黑,多是腎精虧耗,精不上榮所致,屬危證;耳背有紅絡(luò),耳根發(fā)涼,多是麻疹先兆;耳內(nèi)流膿水,病為膿耳或耳,多為肝膽濕熱所致。
4.望鼻:主要是望鼻內(nèi)分泌物和鼻的外形。鼻流清涕,多為外感風(fēng)寒;流濁涕,則屬風(fēng)熱;久流濁涕而有腥臭味者,是為鼻淵。若見鼻頭或周圍充血或生 紅色丘疹,名酒糟鼻,多屬肺胃有熱,鼻柱潰爛塌陷,常見于麻風(fēng)病或梅毒;鼻翼扇動(dòng),多見于肺熱,或肺腎精氣衰竭而出現(xiàn)的喘息。
5.望唇:應(yīng)觀察其顏色、潤燥和形態(tài)的變化。若唇色淡白,多屬氣血兩虛;色青紫,常為寒凝血瘀;色深紅,則為熱在營血??诖礁煽莅櫫?,可見于外感 燥邪,亦見于熱熾津傷;口角流涎(或睡時(shí)流),多屬脾虛濕盛或胃中有熱,亦見于蟲積??诖矫訝€,多由脾胃蘊(yùn)熱上蒸;口斜,則為中風(fēng);撮口或抽掣不停,為肝 風(fēng)內(nèi)動(dòng),或脾虛生風(fēng);口開不閉,常見于脫證。
6.望齒、齦:望齒應(yīng)注意色澤、潤燥、形態(tài)幾個(gè)方面。如牙齒干燥,多是胃熱熾盛、津液大傷;干燥竟如枯骨,多為腎精枯竭,腎水不能上承所致;牙齒 松動(dòng)稀疏、齒根外露者,多屬腎虛或虛火上炎;睡中咬牙或嚙齒,常見于胃中有熱或蟲積的患者。望齦應(yīng)注意其色澤的變化。胃之經(jīng)脈絡(luò)于齦中,齦色淡白者,多是 血虛不榮;紅腫者,多屬胃火上炎;牙齦出血而紅腫者為胃火傷絡(luò),不紅而微腫者,或?yàn)闅馓?,成為虛火傷絡(luò)。
7.望咽喉:應(yīng)注意其顏色及形態(tài)的異常改變。咽喉紅腫而痛,多屬肺胃積熱;紅腫潰爛,有黃白腐點(diǎn),為肺胃熱毒壅盛;若色鮮紅嬌嫩,疼痛不甚,多為 陰虛火旺;色淡紅不腫,久久不愈,是為虛火上浮;如有灰白色假膜,擦之不去,重擦出血,且隨即復(fù)生者,是為白喉,屬肺熱陰傷之證。
8.望皮膚:應(yīng)注意膚色及外形的變化。
(1)斑疹:斑疹常見于外感熱病,亦可點(diǎn)大成片,或紅或紫,平鋪于皮下,摸之不礙手者,謂之斑;色紅疹點(diǎn)小如粟,高出于皮膚,摸之礙手(亦有不高出皮膚,撫之無礙手之感)的叫做疹。
(2)白痦:又名白疹,是皮膚上出現(xiàn)的晶瑩如粟的透明小皰疹,高出皮膚,擦破流水。
(3)癰疽疔癤:發(fā)病局部范圍較大,紅、腫、熱、痛,根盤緊束的為癰,屬陽證;若漫腫無頭,部位較深,皮色不變者為疽,屬陰證;若范圍較小,初起如粟,根角堅(jiān)硬,或麻或癢或木,頂白而痛者為疔;起于淺表,形圓而紅、腫、熱、痛,化膿即軟者為癤。
舌與臟腑的關(guān)系及舌象
舌的一定部位與一定的臟腑相聯(lián)系,并反映著相關(guān)臟腑的病理變化,從而把舌劃分為舌尖、舌中、舌根、舌邊四個(gè)部分,分屬于心肺、脾胃、腎、肝膽等有關(guān)臟腑。望舌,主要是觀察舌質(zhì)和舌苔兩個(gè)方面的變化。舌質(zhì),又稱舌體,是舌的肌肉脈絡(luò)組織。舌苔,是舌體上附著的一層苔狀物,由胃氣所生。
正常舌象,是舌體柔軟,活動(dòng)自如,顏色淡紅,舌面鋪有薄薄的、顆粒均勻、干濕適中的白苔,常描寫為"淡紅舌、薄白苔".
中藥制劑的服藥時(shí)間
適時(shí)服藥也是合理用藥的重要方面,古代醫(yī)家對(duì)此甚為重視?!稖罕静荨罚?ldquo;藥氣與食氣不欲相逢,食氣消則服藥,藥氣消則進(jìn)食,所謂食前食后蓋有義在其中也。”具體服藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)胃腸的狀況、病情需要及藥物特性來確定。
清晨空腹服藥,可避免食物混合,能迅速入腸充分發(fā)揮藥效。如峻下逐水藥宜早晨空腹服,既有利于藥物迅速發(fā)揮作用,又避免晚上頻頻起床影響睡眠。
飯前,胃中亦空虛,這時(shí)服藥有利于藥物吸收發(fā)揮作用。如驅(qū)蟲藥、攻下藥及其它治療胃腸道疾病的藥物宜飯前服用。
飯后,胃中存有較多食物,藥物與食物混和,可減輕其對(duì)胃腸的刺激,故對(duì)胃腸道有刺激性的藥宜飯后服。消食藥亦宜飯后及時(shí)服用,以利充分發(fā)揮藥效。無論飯前飯后服,一般服藥與進(jìn)食都應(yīng)間隔1小時(shí)左右,以免影響藥物與食物消化吸收與藥效的發(fā)揮。
此外,為了使藥物能充分發(fā)揮作用,有的藥還應(yīng)在特定的時(shí)間服用。如安神藥宜在睡前30分鐘至1小時(shí)服用;緩下劑宜睡前服,以便翌日清晨排便;澀精止遺藥應(yīng)晚間服一次藥;截瘧藥應(yīng)在瘧疾發(fā)作前兩小時(shí)服;急性病則不拘時(shí)服。
瘀血的概念
瘀血的概念:指體內(nèi)局部血液的停滯,包括離經(jīng)之血積存體內(nèi),或血運(yùn)不暢,阻滯于經(jīng)脈、臟腑及其他部位的血液,均稱為瘀血。
瘀血的形成,一是由于氣虛、氣滯、血寒、血熱等原因,使血行不暢而瘀滯。二是由于內(nèi)外傷,或氣虛失攝,或血熱妄行等原因,引起血離經(jīng)脈,積存于體內(nèi)而形成瘀血。
瘀血病證的共同特點(diǎn)
(1)疼痛:多為刺痛,痛處固定不移,拒按,夜間疼甚。
(2)腫塊:外傷肌膚局部,可見青紫腫脹;積于體內(nèi),久聚不散,則形成瘀積,按之有痞塊,固定不移。
(3)出血:其血色多呈紫暗色,并伴有血塊。另外,臨床望診,往往還可見到面色黧黑,肌膚甲錯(cuò),唇甲青紫,舌色紫暗,或有瘀點(diǎn)、瘀斑,舌下靜脈曲張等表現(xiàn)。切診則多見細(xì)澀,沉弦或結(jié)代等脈象。
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