2018執(zhí)業(yè)藥師《西藥二》重要考點歸納：第二章第一節(jié)

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第二章 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥及抗痛風藥

第一節(jié) 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

考點一：解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的藥理作用與臨床評價(2015年A型題，2016年A型題，2017年A型題，共3分)

(一)作用特點

1.NSAID的作用機制

NSAID主要通過抑制炎癥細胞的花生四烯酸代謝物一環(huán)氧酶(COX)，減少炎癥介質(zhì)，從而抑制前列腺素 (PG)和血栓素的合成。本類藥物的解熱作用可能通過作用于下視丘體溫調(diào)節(jié)中樞引起外周血管擴張，皮膚血流增加，出汗，使散熱增加而起解熱作用。

2.COX同工酶

COX有兩種同工酶：COX-1和COX-2。引起炎癥反應的主要是 COX-2，而在人體組織如胃壁、腎、血小板則是 COX-1的存在，它維護了相應器官的功能，具有生理作用。如胃壁 COX-1 產(chǎn)生的各類前列腺素有促進胃壁血流、分泌黏液和碳酸氫鹽以中和胃酸，保護胃黏膜不受損傷及維持胃正常功能。又如血小板的 COX-1代謝產(chǎn)生的血栓素使血小板聚集和血管收縮。

3.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的分類及機制

(1)水楊酸類：代表藥阿司匹林、貝諾酯。

(2)乙酰苯胺類：本類藥抗炎效果較弱。代表藥對乙酰氨基酚。

(3)芳基乙酸類 代表藥吲哚美辛、雙氯芬酸、萘美丁酮等。

(4)芳基丙酸類 代表藥布洛芬、萘普生。

(5)1,2-苯并噻嗪類 本類藥又稱昔康類，該類藥對 COX-2 的抑制作用比對COX-1的作用強，有一定的選擇性。代表藥毗羅昔康、美洛昔康。

(6)選擇性 COX-2抑制劑 代表藥塞來昔布、依托考昔、尼美舒利 。

(二)典型的不良反應

1.NSAID 類所致不良反應的嚴重性差別較大，其中以胃腸道不良反應最為常見。當 NSAID 類在抗炎鎮(zhèn)痛(即抑制 COX-2)所需劑量大于抑制 COX-1 時，則出現(xiàn)嚴重胃腸道不良反應，癥狀包括胃十二指腸潰瘍及出血、胃出血、胃穿孔等。

2.COX-2 選擇性抑制劑雖可避免胃腸道的損害，但選擇性 COX-2 抑制劑抑制血管內(nèi)皮的前列腺素生成，使血管內(nèi)的前列腺素和血小板中的血栓素動態(tài)平衡失調(diào)，導致血栓素升高，促進血栓形成，因而存在心血管不良反應風險。

3.塞來昔布有類磺胺過敏反應，常見皮疹、瘙癢、蕁麻疹，嚴重者出現(xiàn)史蒂文斯-約翰綜合征、中毒性表皮壞死松解癥、剝脫性皮炎。

4.尼美舒利還可引起肝損傷，表現(xiàn)為肝酶升高、黃疸，個別患者有輕度腎毒性表現(xiàn)。

(三)禁忌癥

1.對對乙酰氨基酚、安乃近、阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過敏者禁用本類藥物。對磺胺類藥過敏者禁用安乃近。

2.大部分NSAID可透過胎盤屏障，并由乳汁中分泌，對胎兒或新生兒產(chǎn)生嚴重影響，因此禁用于妊娠及哺乳期婦女。12歲以下兒童禁用尼美舒利。

3.消化道出血、活動性消化性潰瘍、嚴重血液系統(tǒng)異常(血友病或血小板減少癥)、嚴重肝、腎、心功能異常者等。

4.血友病或血小板減少癥患者禁用阿司匹林;癲癇、帕金森病及精神疾病患者使用吲哚美辛可加重病情;肛門炎者禁止直腸給予雙氯芬酸;有心肌梗死病史或腦卒中病史者禁用塞來昔布。

考點二：解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的用藥監(jiān)護(2015年X型題，2016年A型題，共2分)

(一)權(quán)衡非甾體抗炎藥的獲益與所致潰瘍和出血的風險

非甾體抗炎藥是把雙刃劍，一方面具有抗血小板、抗炎、退熱、鎮(zhèn)痛和抗過氧化作用;另一方面可致消化道潰瘍形成、出血。

非甾體抗炎藥所致潰瘍或出血的機制：①抑制環(huán)氧酶，抑制前列腺素合成，使胃腸黏膜失去保護作用。②破壞黏膜屏障，直接損傷胃黏膜，同時減少內(nèi)皮細胞增生，減少潰瘍床血管形成。③抑制血栓烷A2，抑制凝血X因子和抑制血小板聚集。④抑制肝臟凝血酶原的合成。

1.有胃腸道病史者發(fā)生胃腸道事件風險性高則傾向用選擇性 COX-2 抑制劑，有心肌梗死、腦梗死病史患者則避免使用選擇性 COX-2 抑制劑。

2.選擇性 COX-2 抑制劑與非選擇性 NSAID 類藥相比，能明顯減少胃腸道出血、穿孔等嚴重胃腸道不良反應，應用這類藥時應當結(jié)合患者的具體情況使用最低的有效量，療程不宜過長。有心肌梗死史或腦卒中史者禁用。

3.劑量均應個體化;只有在一種 NSAID 類藥足量使用 1-2 周后無效才更改為另一種

4.避免兩種或兩種以上 NSAID 類藥同時服用，因其療效不疊加，而不良反應增多。不過應當注意的是，在服用塞來昔布時不能停服因防治心血管病所需服用的小劑量阿司匹林，但兩者同服會增加胃腸道不良反應。

(二)關(guān)注 NSAID 藥潛在的心血管風險

1.首先選用對乙酰氨基酚(對血小板及凝血機制幾無影響)或阿司匹林，不能奏效再用萘普生。發(fā)熱需要采用 NSAID 類藥時，應首選對乙酰氨基酚，并且在患者大量出汗時注意補充水分，預防脫水。

2.對創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟平滑肌痙攣引起的疼痛(痛經(jīng)除外)建議使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥。對急性疼痛，建議聯(lián)合使用對乙酰氨基酚與麻醉性鎮(zhèn)痛藥。

(三)注意昔布類藥的類磺胺反應

昔布類藥有類磺胺藥結(jié)構(gòu)，易致藥熱、藥疹、瘀斑、猩紅熱樣疹、蕁麻疹或巨皰型皮炎或產(chǎn)生剝脫性皮炎而致死，對磺胺藥有過敏史者宜慎用。

考點三：解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的主要藥品

(一)對乙酰氨基酚

【適應證】用于中、重度發(fā)熱;緩解輕、中度疼痛，如頭痛、肌痛、痛經(jīng)、關(guān)節(jié)痛、癌性疼痛等。為輕中度骨性關(guān)節(jié)炎的首選藥。

(二)吲哚美辛(消炎痛)

【適應證】用于緩解輕、中或重度風濕病的炎癥疼痛及急性骨骼肌損傷，急性痛風性關(guān)節(jié)炎，痛經(jīng)等的疼痛。亦可用于高熱的對癥解熱。

(三)布洛芬

【適應證】用于緩解各種慢性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀;治療各種軟組織風濕疼痛，如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運動后損傷性疼痛等;急性疼痛，如手術(shù)后、創(chuàng)傷后、勞損后、原發(fā)性疼痛、牙痛、頭痛等;有解熱作用。

(四)雙氯芬酸

【適應證】用于各種急、慢性關(guān)節(jié)炎和軟組織風濕所致的疼痛，以及創(chuàng)傷后、術(shù)后的疼痛、牙痛、頭痛等。對成年人及兒童的發(fā)熱有解熱作用。雙氯芬酸鉀起效迅速，可用于痛經(jīng)及拔牙后止痛。

(五)美洛昔康

【適應證】用于慢性關(guān)節(jié)病，包括緩解急慢性脊柱關(guān)節(jié)病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等的疼痛、腫脹及軟組織炎癥、創(chuàng)傷性疼痛、手術(shù)后疼痛。

(六)尼美舒利

【適應證】用于慢性關(guān)節(jié)炎(如骨性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)等);手術(shù)和急性創(chuàng)傷后疼痛;耳鼻咽部炎癥引起的疼痛;痛經(jīng);上呼吸道感染引起的發(fā)熱等癥狀。

(七)塞來昔布

【適應證】用于緩解骨關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎的腫痛癥狀，也用于緩解手術(shù)前后、軟組織創(chuàng)傷等的急性疼痛。

考點四：阿司匹林藥理作用及臨床應用

1.解熱鎮(zhèn)痛抗風濕：用于頭痛、牙痛、肌肉痛、痛經(jīng)等，減輕炎癥的紅腫熱痛

2.影響血小板的功能：影響血小板的聚集和血栓素的合成，達到抗凝血作用。小劑量(50-100mg),預防心腦血管病。

3.兒科用于皮膚黏膜綜合癥(川崎病)的治療。

4.不良反應：(1)胃腸道反應，最常見?？诜苯哟碳の刚衬ぃ瑦盒?、嘔吐，較大劑量還可引起胃潰瘍及無痛性胃出血。(2)加重出血，手術(shù)者，術(shù)前一周停藥。 (3)水楊酸反應，劑量過大時出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、視聽減退。(4)過敏，蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和過敏性休克。哮喘患者可誘發(fā)和加重哮喘，稱為阿司匹林哮喘。(5)瑞夷綜合癥，兒童感染在實驗阿司匹林退熱時，偶可引起肝脂肪變性-腦病綜合癥。

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