2018執(zhí)業(yè)藥師《西藥二》重要考點(diǎn)歸納：第三章第三節(jié)

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第三章 呼吸系統(tǒng)用藥

第三節(jié) 平喘藥

考點(diǎn)一：平喘藥按照機(jī)制分類

1.腎上腺素能β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、特布他林、XX特羅

2.M膽堿受體阻斷劑：異丙托溴銨、噻托溴銨

3.磷酸二酯酶抑制劑：茶堿、氨茶堿、多索茶堿、二羥丙茶堿

4.白三烯受體阻斷劑：孟魯司特、扎魯司特

5.吸入性糖皮質(zhì)激素：丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德

前三類平喘藥適用于緩解哮喘發(fā)作，后兩類平喘藥具有抗炎作用，適用于控制或預(yù)防哮喘發(fā)作。

考點(diǎn)二：β2受體激動(dòng)劑(2015年A型題、B型題，2016年A型題、B型題，2017年A型題，共6分)

(一)作用特點(diǎn)

主要通過(guò)呼吸道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的β2受體，從而松弛支氣管平滑肌，緩解哮喘癥狀。

β2受體激動(dòng)劑是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥。

1.短效β2受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇和特布他林，是緩解輕、中度急性哮喘癥狀的首選藥。吸入用的劑型有氣霧劑、干粉劑和溶液。其中氣霧劑和干粉劑不適用于重度哮喘發(fā)作，溶液經(jīng)霧化泵吸入適用于輕至重度哮喘發(fā)作。

2.長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑有福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅及沙丁胺醇控釋片。

(1)長(zhǎng)效口服β2受體激動(dòng)劑可明顯減輕哮喘的夜間癥狀。

(2)長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑不推薦單獨(dú)使用，須與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，不適合初始用于快速惡化的急性哮喘發(fā)作。但福莫特羅可作為氣道痙攣的應(yīng)急緩解藥。

(3)沙美特羅吸入給藥l0-20min開(kāi)始起效，支氣管擴(kuò)張作用持續(xù)12h，特別適用于防治夜間哮喘發(fā)作。與糖皮質(zhì)激素配伍使用，為目前治療哮喘夜間發(fā)作和哮喘維持治療的理想方案。

(二)典型不良反應(yīng)

1.高劑量β2受體激動(dòng)劑可引起嚴(yán)重的低鉀血癥，尤其是危重型哮喘患者。

2.常見(jiàn)不良反應(yīng)包括震顫(尤其手震顫)、神經(jīng)緊張、頭痛、肌肉痙攣和心悸。

3.長(zhǎng)期、單一應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑，產(chǎn)生耐藥性。

(三)藥物相互作用

1.危重型哮喘或急性哮喘發(fā)作時(shí)，可能出現(xiàn)低血鉀。糖皮質(zhì)激素、利尿劑可加重低血鉀風(fēng)險(xiǎn)，故合并用藥患者在用藥前后及用藥期間需要監(jiān)測(cè)血鉀濃度。

2.β受體阻斷劑(普萘洛爾)能拮抗本類藥的支氣管擴(kuò)張作用，故不宜合用。

3.與茶堿類藥合用，增強(qiáng)對(duì)支氣管平滑肌的松弛作用，不良反應(yīng)也加重。

(四)用藥監(jiān)護(hù)

1.對(duì)哮喘急性發(fā)作宜選用短效藥

短效β2受體激動(dòng)劑通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，適用于迅速緩解輕、中度哮喘急性癥狀，短效吸入劑應(yīng)按需間歇使用，不宜長(zhǎng)期、單一使用，也不宜過(guò)量應(yīng)用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應(yīng)。

β2受體激動(dòng)劑的緩釋及控釋制劑維持平喘作用維持時(shí)間較長(zhǎng)，適用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。

2.推薦平喘藥的有益聯(lián)合治療

吸入性糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑或長(zhǎng)效 M 膽堿受體阻斷劑聯(lián)合使用，兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，尤其適合中、重度持續(xù)哮喘者的長(zhǎng)期治療。

3.規(guī)范應(yīng)用吸入給藥

(1)β2受體激動(dòng)劑首選吸入給藥。

(2)β2受體激動(dòng)劑首選吸入給藥妊娠期婦女需要大劑量β2受體激動(dòng)劑時(shí)，宜選擇吸入劑，避免使用注射液。因?yàn)樽⑸湟簳?huì)影響子宮肌層，也可影響心臟。

(3)靜脈用藥會(huì)增加血糖濃度，故糖尿病患者使用時(shí)需監(jiān)測(cè)血糖。

4.注意用藥的安全性

(1)本類藥品存在交叉過(guò)敏。

(2)嚴(yán)重哮喘發(fā)作者，沙丁胺醇和特布他林霧化給藥時(shí)最好配合吸氧。

(五)主要藥品

1.沙丁胺醇

【適應(yīng)證】用于緩解支氣管哮喘或喘息型支氣管炎伴有支氣管痙攣的病癥。

2.特布他林

【適應(yīng)證】用于支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫和其他伴有支氣管痙攣的肺部疾病。

3.沙美特羅

【適應(yīng)證】用于防治支氣管哮喘，包括夜間哮喘和運(yùn)動(dòng)引起的支氣管痙攣;與支氣管擴(kuò)張劑和吸入性糖皮質(zhì)激素合用，用于哮喘等可逆性阻塞性氣道疾病。(本品僅適用于吸入給藥)

考點(diǎn)三：白三烯受體阻斷劑(2015年B型題，共1分)

(一)作用機(jī)制及特點(diǎn)

白三烯是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物之一，白細(xì)胞趨化劑和激動(dòng)劑，可引起氣道平滑肌收縮，增加血管通透性，增加黏液分泌，促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞在氣道聚集，并能促進(jìn)氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞的增殖，從而參與氣道重塑，是哮喘發(fā)病機(jī)制中最重要的炎癥介質(zhì)之一。

白三烯受體阻斷劑可尤其適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘、無(wú)法應(yīng)用或不愿使用吸入性糖皮質(zhì)激素的哮喘患者，以及同時(shí)伴有過(guò)敏性鼻炎的哮喘患者。

(二)用藥監(jiān)護(hù)

1.急性哮喘發(fā)作不宜應(yīng)用白三烯受體阻斷劑

(1)在治療急性哮喘上，白三烯受體阻斷劑療效尚未確定，不宜應(yīng)用于急性發(fā)作的治療或解除哮喘急性發(fā)作時(shí)的支氣管痙攣，不宜突然代替糖皮質(zhì)激素。

(2)白三烯受體阻斷劑的起效緩慢，作用較弱相當(dāng)于色甘酸鈉，一般連續(xù)應(yīng)用 4 周后才見(jiàn)療效，且有蓄積性，僅適用于輕、中度哮喘和穩(wěn)定期的控制，或合用以減少糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑的劑量。

(3)在治療哮喘上不宜單獨(dú)應(yīng)用。

2.提倡聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

(1)在與吸入性糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療方案中，應(yīng)減少合用藥物劑量。

(2)患者使用吸入性糖皮質(zhì)激素，合用白三烯受體阻斷劑后，糖皮質(zhì)激素需漸減劑量，少數(shù)患者逐漸減量后甚至可完全停用糖皮質(zhì)激素。

(三)主要藥品

孟魯司特

【適應(yīng)證】用于15歲及 15歲以上哮喘患者的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管哮喘，也用于減輕季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。

考點(diǎn)四：磷酸二酯酶抑制劑(2015年B型題，2017年B型題，共2分)

(一)作用機(jī)制及特點(diǎn)

降低第二信使環(huán)磷腺苷(cAMP)和環(huán)磷鳥(niǎo)苷(cGMP)的水解，提升細(xì)胞內(nèi) cAMP 或 cGMP 的濃度，并可抑制免疫和炎癥細(xì)胞，用于哮喘的治療。

1.茶堿

增加心排血量，利尿;抑制組胺釋放，抗炎;抑制免疫和炎細(xì)胞;直接松弛呼吸道平滑肌。通常用于支氣管哮喘和穩(wěn)定期 COPD 的治療，對(duì) COPD急性加重期的療效不顯著。有效血漿濃度為5-20μg/ml，大于20μg/ml即可產(chǎn)生中毒反應(yīng)。

適應(yīng)證：用于緩解成人和3歲以上兒重明支氣管哮喘的發(fā)作，哮喘急性發(fā)作后的維持治療，也用于緩解阻塞性肺疾病伴有的支氣管痙攣的癥狀。

2.氨茶堿

茶堿和乙二胺復(fù)合物。乙二胺可增強(qiáng)茶堿的水溶性、生物利用度和作用強(qiáng)度。

適應(yīng)證：用于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病，也可用于急性心功能不全和心源性哮喘。

注意事項(xiàng)：茶堿可使青霉素滅活或失效，不宜合用。

3.二羥丙茶堿

平喘作用只有氨茶堿的1/10，對(duì)心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的影響較小，尤其適用于伴心動(dòng)過(guò)速的哮喘患者。

4.多索茶堿

作用較氨茶堿強(qiáng)10～15倍，并有鎮(zhèn)咳作用。不阻斷腺苷受體，較少引起中樞、胃腸道和心血管不良反應(yīng)。

(二)典型不良反應(yīng)

常見(jiàn)過(guò)度興奮、煩躁、心律失常加重、呼吸急促、震顫和眩暈等。

劑量大、血藥濃度較高可見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重心律失常、甚至呼吸、心跳驟停而致死。

(三)藥物相互作用

1.與糖皮質(zhì)激素合用，對(duì)哮喘具有協(xié)同作用，聯(lián)用適合中、重度哮喘的長(zhǎng)期控制，有助于減少激素劑量，尤其適用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽。與潑尼松合用，可使茶堿的生物利用度降低。

2.茶堿類藥經(jīng)肝藥酶代謝

①大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、西咪替?。航档筒鑹A類清除率，增高血藥濃度。

②苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平：增加茶堿類藥清除率，降低血藥濃度;

3.與普萘洛爾等非選擇性β受體阻斷劑合用，藥理作用相互拮抗。

(四)用藥監(jiān)護(hù)

1.依據(jù)監(jiān)測(cè)血漿藥物濃度來(lái)調(diào)整劑量和用藥

(1)茶堿類藥血漿濃度個(gè)體差異大，安全范圍窄，宜根據(jù)監(jiān)測(cè)血漿濃度制定和調(diào)整劑量和用藥間隔時(shí)間。

(2)患者如已口服茶堿或氨茶堿，當(dāng)需要增加氨茶堿注射治療時(shí)，測(cè)定茶堿血漿濃度意義更大，以免驚厥和心律失常發(fā)生幾率增高。

(3)茶堿治療窗窄，在用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)茶堿血漿濃度。

(4)哮喘患者連續(xù)用藥 3日后的茶堿血漿濃度控制在10-20μg/ml 較為有效、安全。

2.注意不同給藥途徑的差異

(1)空腹時(shí)(餐后2h至餐前 lh)口服給藥，吸收較快。 如在進(jìn)餐時(shí)或餐后服藥，可減少對(duì)胃腸道的刺激，但吸收減慢。

(2)保留灌腸給藥吸收迅速，生物利用度穩(wěn)定，但可引起局部刺激，多次給藥可致藥物在體內(nèi)蓄積，從而引起毒性反應(yīng)，尤其是兒童和老人。

(3)肌內(nèi)注射可刺激注射部位，引起疼痛、紅腫，目前已少用。

(4)靜脈注射需稀釋至氨茶堿濃度低于 25mg/ml，或再稀釋后改為靜脈滴注。氨茶堿首次劑量為 4-6mg/kg，注射速度不宜超過(guò) 0.6-0.8mg/(kg.h)。

(5)茶堿緩釋、控釋制劑晝夜血漿濃度平穩(wěn)，不良反應(yīng)較少，易于維持較好的治療濃度，平喘作用可維持 12-24h，適于控制夜間哮喘。

3.掌握平喘藥適宜的服用時(shí)間

夜間睡前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、茶堿緩釋劑，可明顯減輕哮喘的夜間發(fā)作。

考點(diǎn)五：M膽堿受體阻斷劑(2015年B型題，2016年B型題，共2分)

(一)作用特點(diǎn)及機(jī)制

1.M 膽堿受體阻斷劑可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，產(chǎn)生松弛支氣管平滑肌作用，并減少痰液分泌。

2.目前用作平喘藥的有異丙托溴銨和噻托溴銨。

3.M 膽堿受體阻斷劑舒張支氣管的作用比β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥性，對(duì)老年患者的療效不低于年輕患者，適用于有吸煙史的老年哮喘患者。

4.異丙托溴銨用于防治支氣管哮喘和喘息性慢性支氣管炎。

5.噻托溴銨干粉吸入劑從肺吸收，作為長(zhǎng)效M膽堿受體阻斷劑，不適用于緩解急性支氣管痙攣，適用于可逆性氣道阻塞的維持治療和 COPD。

(二)典型不良反應(yīng)

1.發(fā)過(guò)敏反應(yīng)(包括皮疹、蕁麻疹和血管性水腫)

2.長(zhǎng)期使用不易產(chǎn)生耐藥性，可引起口腔干燥與苦味。

3.可出現(xiàn)視物模糊、青光眼。

4.抗膽堿效應(yīng)：口干、便秘、瞳孔散大、視物模糊、眼瞼炎、眼壓升高、排尿困難、心悸。

(三)用藥監(jiān)護(hù)

1.提倡聯(lián)合用藥

(1)與β2受體激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑及吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)本品對(duì)支氣管的擴(kuò)張作用，使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久，尤其適于夜間哮喘及多痰患者。

(2)長(zhǎng)期應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑可致β受體下調(diào)，長(zhǎng)期應(yīng)用噻托溴銨和溴化異丙托品對(duì) β受體無(wú)影響。作用協(xié)同。

(3)某些哮喘患兒應(yīng)用較大劑量β2受體激動(dòng)劑不良反應(yīng)明顯，可換用 M膽堿受體阻斷劑，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒。

(4)哮喘急性發(fā)作時(shí)，與β2受體激動(dòng)劑有協(xié)同作用。

2.監(jiān)護(hù)用藥的安全性

不慎污染眼睛：引起眼睛疼痛或不適、視物模糊、結(jié)膜充血和角膜水腫并視物有光暈或有色成像等閉角型青光眼征象

處理方法：首先使用縮瞳藥并立即就醫(yī)。

考點(diǎn)六：吸入性糖皮質(zhì)激素

(一)作用特點(diǎn)

糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎功能，是當(dāng)前控制氣道炎癥、控制哮喘癥狀、預(yù)防哮喘發(fā)作的最有效藥物，是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥。但不能根治哮喘。

1.倍氯米松：用于需長(zhǎng)期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或非激素類藥治療無(wú)效的慢性支氣管哮喘患者，以防止哮喘急性發(fā)作，也可用于常年性、季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎和血管收縮性鼻炎。

2.氟替卡松：全身不良反應(yīng)較小，目前成為國(guó)外防治慢性哮喘的最常用藥。用作持續(xù)性哮喘的長(zhǎng)期治療，季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎(包括枯草熱)和常年性過(guò)敏性鼻炎的預(yù)防和治療。外用可緩解炎癥性和瘙癢性皮膚病。吸入劑適用于12歲及以上患者預(yù)防用藥維持治療哮喘。

3.布地奈德：只需每日一次，依從性較好。用于支氣管哮喘的癥狀和體征的長(zhǎng)期控制。粉吸入劑用于需使用糖皮質(zhì)激素維持治療以控制基礎(chǔ)炎癥的支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病患者。鼻噴霧劑用于季節(jié)性和常年性過(guò)敏性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎;預(yù)防鼻息肉切除術(shù)后鼻息肉的再生，對(duì)癥治療鼻息肉。

(二)典型不良反及禁忌癥

1.不良反應(yīng)：吸入性糖皮質(zhì)激素所需劑量較小,與口服劑型相比，全身不良反應(yīng)較輕、較少。常見(jiàn)口腔及咽喉部的念珠菌定植與感染(鵝口瘡)、聲音嘶啞、咽喉部不適;長(zhǎng)期、大劑量出現(xiàn)皮膚瘀斑、骨密度降低、腎上腺功能抑制;兒童長(zhǎng)療程用藥導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩與活動(dòng)過(guò)度、易激怒;長(zhǎng)療程、大劑量吸入性糖皮質(zhì)激素輕度增加青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn);反常性的支氣管異常痙攣伴哮喘加重。

2.禁忌癥：禁用于哮喘急性發(fā)作期。妊娠期婦女若必須使用糖皮質(zhì)激素，宜優(yōu)先選用吸入性糖皮質(zhì)激素。

(三)藥物相互作用

1.與長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、茶堿緩釋或控釋制劑、白三烯受體阻斷劑合用，可以減少吸入性糖皮質(zhì)激素的劑量，減輕糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。

2.與排鉀利尿劑(氫氯噻嗪、呋塞米等)合用，可以造成身體內(nèi)血鉀過(guò)度流失。

3.與非甾體抗炎藥合用時(shí)，可使消化道出血和潰瘍的發(fā)生率增高。

(四)用藥監(jiān)護(hù)

1.急性哮喘發(fā)作時(shí)不宜選用

哮喘者在應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素時(shí)宜注意下列事宜：

(1)吸入性糖皮質(zhì)激素為控制呼吸道炎癥的預(yù)防性用藥，起效緩慢且須連續(xù)和規(guī)律地應(yīng)用2 日以上方能充分發(fā)揮作用，因此，即使是在患者無(wú)癥狀時(shí)仍應(yīng)常規(guī)使用。

(2)吸入性糖皮質(zhì)激素給藥后需要一定的潛伏期，在哮喘發(fā)作不能立即奏效，不適宜用于急性哮喘者，不應(yīng)作為哮喘急性發(fā)作的首選藥。

(3)哮喘急性發(fā)作時(shí)，患者應(yīng)首先使用快速、短效的支氣管擴(kuò)張劑(如沙丁胺醇)、全身性糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥，在急性癥狀控制后，再改用吸入性糖皮質(zhì)激素維持治療。

(4)吸入性糖皮質(zhì)激素如氣霧劑和干粉吸入劑通常需要連續(xù)、規(guī)律地吸入1周后方能生效。

(5)應(yīng)依據(jù)持續(xù)型哮喘的嚴(yán)重程度給予適當(dāng)劑量，分為起始和維持劑量。起始劑量需依據(jù)病情的嚴(yán)重程度給予，分為輕、中度和重度持續(xù)，維持吸入劑量應(yīng)以能控制臨床癥狀和氣道炎癥的最低劑量確定。

2.掌握吸入性糖皮質(zhì)激素不同品種之間的劑量換算關(guān)系

3.規(guī)范應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素

(1)患有活動(dòng)性肺結(jié)核者及肺部真菌、病毒感染者，兒童、妊娠及哺乳期婦女慎用。

(2)鑒于少數(shù)患者在用藥后可發(fā)生聲音嘶啞和口腔咽喉部位的念珠菌感染，噴后應(yīng)即采用氯化鈉溶液漱口，以降低進(jìn)入體內(nèi)的藥數(shù)量和減少口腔真菌繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)。

4.注意吸入給藥與全身給藥的轉(zhuǎn)換

(1)哮喘治療期間，若發(fā)生反常性支氣管痙攣伴哮喘加重，應(yīng)停用吸入性糖皮質(zhì)激素，立即吸入速效支氣管擴(kuò)張藥(沙丁胺醇)。

(2)當(dāng)哮喘控制并維持至少 3個(gè)月后，逐步減量，直至達(dá)到吸入性糖皮質(zhì)激素的最小有效劑量。

(3)嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈及時(shí)給予琥珀酸鈉氫化可的松或甲潑尼龍，無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者可在短期內(nèi)停藥，有糖皮質(zhì)激素依賴傾向者可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后逐漸減量。

(4)哮喘輕、中度急性發(fā)作可口服糖皮質(zhì)激素

5.預(yù)防吸入性糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)

(1)鑒于少數(shù)患者在用藥后可發(fā)生聲音嘶啞和口腔咽喉部位的念珠菌感染，患者吸入糖皮質(zhì)激素后應(yīng)即采用氯化鈉溶液漱口，以降低進(jìn)入體內(nèi)的藥量和減少口腔真菌繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)。

(2)如吸入糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致咳嗽，預(yù)先應(yīng)用 β2受體激動(dòng)劑可能會(huì)緩解。

(3)長(zhǎng)期吸入較大劑量的糖皮質(zhì)激素，患者骨礦物質(zhì)密度可能會(huì)降低，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。

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