2019執(zhí)業(yè)藥師《藥學(xué)專業(yè)知識二》講義及例題：第六章

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第六單元 血液系統(tǒng)疾病用藥

第一節(jié) 促凝血藥(止血藥)

一、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點

1.促凝血因子合成藥——維生素K1

——促進凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成。

用于維生素K1缺乏引起的出血，如：

①梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉等所致出血。

②香豆素類、水楊酸類等所致的低凝血酶原血癥。

③新生兒出血。

④長期應(yīng)用廣譜抗生素所致的體內(nèi)維生素K1缺乏。

2.促凝血因子活性藥——酚磺乙胺

增強血小板聚集性和黏附性，促進血小板釋放凝血活性物質(zhì)，使血管收縮，出血和凝血時間縮短——止血。

3.抗纖維蛋白溶解藥——氨甲環(huán)酸、氨基己酸

抑制纖維蛋白與纖溶酶結(jié)合，從而抑制纖維蛋白凝塊的裂解——止血。

用于：纖維蛋白溶解亢進引起的各種出血，對慢性滲血效果顯著。

4.影響血管通透性藥——卡巴克絡(luò)

增強毛細血管對損傷的抵抗力，降低毛細血管的通透性，促進受損的毛細血管回縮——促進凝血。

5.蛇毒血凝酶

具有類凝血酶樣作用，能促進血管破損部位的血小板聚集，并釋放凝血因子及血小板因子Ⅲ，使凝血因子Ⅰ降解生成纖維蛋白Ⅰ單體，進而交聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。

在完整無損的血管內(nèi)無促進血小板聚集作用。

6.魚精蛋白——特異性拮抗肝素的抗凝作用。

用于肝素過量引起的出血和心臟手術(shù)后出血。

(二)典型不良反應(yīng)

1.促凝血因子合成藥

(甲萘氫醌、維生素K1甲萘醌亞硫酸氫鈉)

①早產(chǎn)兒、新生兒——高膽紅素血癥、膽紅素腦病、黃疸和溶血性貧血。

②紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者----急性溶血性貧血、肝損害。

③靜滴過快----面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動過速、低血壓或致死。

2.促凝血因子活性藥(酚磺乙胺)——血栓形成。

3.抗纖維蛋白溶解藥(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸)

快速靜滴----低血壓、心律失常、肌痛、軟弱、疲勞、肌紅蛋白尿，甚至腎衰竭。

4.影響血管通透性藥(卡巴克絡(luò))

頭暈、耳鳴、視力減退、出汗、面色蒼白、精神紊亂;對癲癇患者可引起異常腦電活動。

5.蛇毒血凝酶——偶見過敏反應(yīng)。

6.魚精蛋白——心動過緩、面部潮紅、血壓降低、肺動脈高壓或高血壓。

(三)禁忌證

(1)血栓病史者、有血栓形成傾向者。

(2)彌散性血管內(nèi)凝血高凝期、血液病所致的出血者。

(四)藥物相互作用

1.兩種促凝血藥合用，應(yīng)警惕血栓形成。

2.口服避孕藥、雌激素、凝血酶原復(fù)合物與氨基己酸、氨甲環(huán)酸合用，增加血栓形成的危險。

二、用藥監(jiān)護

(一)注意監(jiān)測血栓形成

(二)監(jiān)測血凝酶的合理應(yīng)用

(1)妊娠期婦女出血時，避免使用維生素K1和蛇毒血凝酶(前后對比TANG：新生兒用維生素K1)。

(2)血凝酶應(yīng)用過量，止血作用會降低。

第二節(jié)　抗凝血藥

降低血液凝固性——防止血栓形成和擴大。

用于：血栓性疾病、高凝狀態(tài)的患者。

[調(diào)整講課順序TANG]

先肝素，后華法林。

第一亞類　肝素與低分子肝素

一、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點

防止急性血栓形成——對抗血栓的首選。

①起效迅速;

②體內(nèi)外均有抗凝作用。

③對凝血的各個環(huán)節(jié)均有作用——包括：

◆抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?

◆抑制凝血酶活性;

◆阻礙纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白;

◆防止血小板凝集和破壞。

【低分子肝素】

1.依諾肝素：皮下注射有較好生物利用度，出血傾向小。

2.那屈肝素鈣：抗血栓，且可溶栓。

3.達肝素鈉：血漿半衰期長2倍;

4.替他肝素：較肝素生物利用度高，作用時間長。

(二)典型不良反應(yīng)

十分常見：自發(fā)性出血，表現(xiàn)為——

黏膜出血、齒齦出血、腎出血、卵巢出血、月經(jīng)量增多和傷口出血等。

(三)禁忌證——活動性出血者。

二、用藥監(jiān)護

(一)肝素所致血小板減少癥，應(yīng)對：

(1)停肝素，包括用于沖洗靜脈通路的肝素。

(2)替代治療：應(yīng)用直接凝血酶抑制劑----阿加曲班。

(二)肝素所致的出血——救治：靜注魚精蛋白。

(三)患者需要長期抗凝治療時，肝素可與華法林采取序貫療法----

在肝素應(yīng)用的同時，加入華法林，36～48h后停用肝素，單獨口服華法林維持治療。

第二亞類　維生素K拮抗劑

一、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點

華法林——應(yīng)用最廣泛的口服抗凝血藥。

結(jié)構(gòu)與維生素K相似，拮抗維生素K的作用，導(dǎo)致產(chǎn)生無凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子前體——抑制血液凝固。

作用強、持久。

缺點：起效緩慢、難以應(yīng)急;作用過于持久、不易控制;在體外無抗凝血作用——注意與肝素作對比TANG!

適用于：

深靜脈血栓及肺栓塞，預(yù)防心肌梗死后、心房顫動、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥。

(二)典型不良反應(yīng)

十分常見：出血——

瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻出血、鼻衄、傷口出血經(jīng)久不愈，月經(jīng)量過多，硬膜下顱內(nèi)血腫和穿刺部位血腫。

(三)禁忌證

(1)維生素K嚴重缺乏者。

(2)于近日手術(shù)和術(shù)后3日及行腦、脊柱和眼科手術(shù)者。

(3)嚴重肝腎功能不全、高血壓、凝血功能障礙、顱內(nèi)出血、活動性潰瘍、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎或心包積液、外傷。

(4)華法林易透過胎盤屏障而致畸，導(dǎo)致流產(chǎn)和死胎，妊娠早期婦女服用可致“胎兒華法林綜合征”;妊娠晚期服用可引起母體和胎兒出血、死胎。

二、用藥監(jiān)護

(一)初始劑量宜小。

(二)所致的出血——維生素K1糾正。

(三)增加男性骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險。

(四)服藥期間——進食富含維生素K的果蔬。

(五)華法林起效時間滯后(至少3天)，初始治療宜聯(lián)合肝素——在全量肝素出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林長期治療。

第三亞類　直接凝血酶抑制劑

抑制凝血Ⅱa和Ⅹa因子，對抗凝血酶的所有作用。

相對華法林而言，更特異抑制血栓的形成，不對凝血瀑布反應(yīng)的其他環(huán)節(jié)起作用，故能減少出血風(fēng)險。

一、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點

達比加群酯——與凝血酶的纖維蛋白結(jié)合，阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白，從而阻止凝血瀑布反應(yīng)的最后步驟及血栓形成。

優(yōu)勢：

(1)選擇性高。

(2)治療劑量不引起血小板減少。

(3)抗凝作用與維生素K無關(guān)。

【適應(yīng)證】全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、預(yù)防靜脈血栓和抗凝治療、預(yù)防心房顫動者的腦卒中發(fā)作。

(二)典型不良反應(yīng)——出血。

第四亞類　凝血因子X抑制劑

一、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點

凝血因子Ⅹa位于內(nèi)、外源性凝血途徑的交匯點。因此，凝血因子Ⅹa直接抑制劑相比直接凝血酶抑制劑更有效。

1.間接抑制劑——磺達肝癸鈉、依達肝素。

(1)磺達肝癸鈉——與肝素相比，導(dǎo)致血小板計數(shù)減少癥的風(fēng)險最低，極少引起出血。

用于：靜脈血栓抗凝治療。

(2)依達肝素——選擇性間接抑制凝血因子Ⅹa，與抗凝血酶Ⅲ有極高的親和力，阻礙凝血酶(凝血因子Ⅱa)的產(chǎn)生，減少血栓形成。

由于半衰期太長，且無相應(yīng)的阻滯劑，一旦發(fā)生出血極難處理——沒有解藥TANG!

(3)生物素化依達肝素——第一個長效、易中和的抗凝血藥。

可被親和素中和而減弱抗凝血作用——有解藥TANG!——緊急需要時，加速依達肝素的清除，逆轉(zhuǎn)抗凝血作用。

2.直接抑制劑

(1)利伐沙班——預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓。

(2)阿哌沙班——預(yù)防靜脈栓塞(骨科手術(shù))，心房顫動、心律失?；颊叩募毙怨诿}綜合征和腦卒中。

(二)典型不良反應(yīng)

——大出血、貧血、血小板計數(shù)減少。

二、用藥監(jiān)護

(一)監(jiān)測出血

(二)監(jiān)測肝腎功能

階段小結(jié)——促/抗凝血藥(TANG)

促

1.促凝血因子合成——維生素K1

2.促凝血因子活性——酚磺乙胺

3.抗纖維蛋白溶解(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸)

4.影響血管通透性——卡巴克絡(luò)

5.蛇毒血凝酶

6.拮抗肝素——魚精蛋白

抗

1.肝素、低分子肝素(急)

2.維生素K拮抗劑——華法林(慢)

3.直接凝血酶抑制劑——達比加群酯

4.凝血因子X抑制劑

(1)間接——磺達肝癸鈉、依達肝素

(2)直接——XX沙班

第三節(jié)　溶栓藥

促進纖維蛋白溶解而溶解血栓。

一、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點

1.尿激酶\鏈激酶

——靜脈注射，纖溶酶活性迅速上升。

2.靜脈溶栓治療首選——阿替普酶、瑞替普酶。

(1)阿替普酶——選擇性激活血栓部位的纖溶酶原，故不產(chǎn)生鏈激酶常見的出血并發(fā)癥。

須連續(xù)靜脈給藥。

(2)瑞替普酶——溶栓迅速、完全和持久。

(二)典型不良反應(yīng)——常見：出血，嚴重可死亡。

(三)禁忌證

(1)出血性疾?。簝?nèi)臟出血\出血性腦卒中\(zhòng)大血管穿刺\消化性潰瘍\主動脈夾層\外傷或擇期手術(shù)\正在使用抗凝血藥。

(2)顱內(nèi)腫瘤。

(3)較長時間(>10min)心肺復(fù)蘇、左心房內(nèi)血栓。

(4)嚴重高血壓(>170/110mmHg)\糖尿病合并視網(wǎng)膜病變\嚴重肝功能或腎功能不全。

(四)藥物相互作用

1.與其他影響凝血的藥物合用，可增加出血危險。

2.鏈激酶、尿激酶與阿司匹林聯(lián)用，可增加療效，且不顯著增加嚴重出血的發(fā)生率。

二、用藥監(jiān)護

(一)監(jiān)測出血

(二)監(jiān)護溶栓藥的治療時間窗----盡早用藥：

急性腦卒中發(fā)作后，3～4h后仍不改善，可能出現(xiàn)代謝衰竭。

超過6h的缺血性腦卒中者可給予尿激酶。

第四節(jié)　抗血小板藥

抑制血小板聚集，從而抑制血栓形成。

第一亞類　環(huán)氧酶抑制劑

一、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點

阿司匹林——使血小板的環(huán)氧酶(COX)乙?；?，減少TXA2的生成，抑制血小板聚集。

1.對所有急性缺血性心血管事件患者，如:

心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、缺血性腦卒中等，應(yīng)盡快給予阿司匹林，長期服用。

阿司匹林已成為心肌梗死患者的一級預(yù)防用藥。

2.阿司匹林

——心血管事件一、二級預(yù)防的“基石”：

不進行溶栓患者——腦卒中后盡早(最好48h內(nèi))開始使用;

溶栓患者——溶栓24h后使用阿司匹林，或阿司匹林與雙嘧達莫復(fù)合制劑。

(二)典型不良反應(yīng)——“為您揚名易”TANG。

消化道黏膜損傷、潰瘍;

增加出血傾向;延長出血時間;

過敏反應(yīng)——過敏性哮喘，蕁麻疹;

瑞夷綜合征——12歲以下兒童，尤其在水痘或流感病毒感染時更易誘發(fā)。

【再回首TANG】非甾體抗炎藥單元

二、用藥監(jiān)護——應(yīng)對阿司匹林抵抗

或稱“治療反應(yīng)變異”(治療低反應(yīng)或無反應(yīng))。

應(yīng)對：

(1)最佳劑量75～100mg/d。

(2)盡量服用腸溶制劑。

(3)避免服用其他非甾體抗炎藥。

(4)控制血壓、血糖、血脂。

第二亞類　二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑

噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依諾格雷、替格雷洛和坎格雷洛

TANG簡化后——噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛

一、藥理作用與臨床評價

(―)作用特點

二磷酸腺苷(ADP)存在于血小板細胞內(nèi)，通過血小板膜上的ADP受體加速血小板的凝聚。

ADP受體有3種亞型，即P2Y1、P2Y12和P2X1。其中P2Y12僅存在于血小板膜上，而P2X1存在于血小板和血管內(nèi)皮細胞，因此P2Y12阻斷劑可抑制血小板聚集而不影響血管反應(yīng)。

氯吡格雷——口服后起效快，3h即可達血漿峰值?？捎糜谛陆募」Ｋ馈⒛X卒中、周圍動脈病變(快)。

替格雷洛——作用直接、迅速且可逆，不需要通過代謝激活，是第一個在所有急性冠脈綜合征人群中均能降低心血管事件發(fā)生和死亡率的抗血小板藥(快)。

噻氯匹定——服后24～48h才能顯現(xiàn)(慢)。

(二)典型不良反應(yīng)

——出血

(鼻出血、胃腸道出血、咯血、皮下出血等)。

二、用藥監(jiān)護

(一)潛在的相互作用可抵消氯吡格雷對心血管的保護作用

氯吡格雷與PPI長期合用會增加心臟突發(fā)事件及病死率。應(yīng)：

(1)改用雷貝拉唑、泮托拉唑，或H2受體阻斷劑及胃黏膜保護劑米索前列醇、硫糖鋁。

(2)選用不受PPI影響的抗血小板藥——替格雷洛替代。

(3)兩種藥間隔服用(晨服氯吡格雷，睡前服用PPI)。

【再回首TANG】消化系統(tǒng)用藥

(二)抗血小板藥的“抵抗”問題

氯吡格雷抵抗或稱“治療反應(yīng)變異”、治療低反應(yīng)或無反應(yīng)性。應(yīng)對：

(1)增加劑量。

(2)聯(lián)合應(yīng)用黏蛋白整合素受體阻斷劑——替羅非班(后述)。

(三)擇期手術(shù)者

(1)術(shù)前1周停用抗血小板藥，否則易致術(shù)中出血或術(shù)后有穿刺部位出血和血栓形成。

(2)由創(chuàng)傷、手術(shù)和其他病理情況而致的出血危險增加時——禁用抗血小板藥。

第三亞類　磷酸二酯酶抑制劑

雙嘧達莫、西洛他唑。

―、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點

1.雙嘧達莫——激活血小板環(huán)磷腺苷，或抑制磷酸二酯酶對cAMP的降解作用，使cAMP濃度增高——抗血小板作用。

雙嘧達莫增強前列環(huán)素活性，抑制血小板聚集，故人體存在前列環(huán)素時才有效。

前列環(huán)素缺乏或應(yīng)用了大劑量阿司匹林——無效。

常與阿司匹林(小劑量)聯(lián)合應(yīng)用。

適用于——

A.植入人工瓣膜患者;

B.口服抗凝血藥仍有血栓栓塞患者;

C.阿司匹林不能耐受或有出血傾向者;

D.與小劑量阿司匹林聯(lián)合用于腦卒中預(yù)防。

靜脈滴注時應(yīng)遮光。

2.西洛他唑

抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶活性，使血管平滑肌內(nèi)cAMP濃度上升，擴張血管，對抗血小板凝集。

用于——外周動脈血管閉塞癥引起的缺血性癥狀，如潰瘍、肢痛、間歇性跛行。

(二)典型不良反應(yīng)

出血傾向;

“冠狀動脈竊血”——用于治療缺血性心臟病時，可能發(fā)生“冠狀動脈竊血”，導(dǎo)致病情惡化。

(三)藥物相互作用

1.雙嘧達莫與抗凝血藥(肝素、華法林)、鏈激酶、尿激酶、丙戊酸鈉、非甾體抗炎藥同時使用——出血危險加大。

2.雙嘧達莫與阿司匹林合用可增強療效，宜減量。

3.西洛他唑與前列腺素E1起協(xié)同作用。

第四亞類　整合素受體阻斷劑

(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑)

替羅非班

―、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點

抑制纖維蛋白原與血小板膜表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合，阻礙血小板相互結(jié)合并聚集成團，阻斷血小板聚集最后共同通路。

替羅非班——高選擇性非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑。

減少血栓負荷和繼發(fā)的遠端微循環(huán)栓塞，改善心肌組織水平的灌注。

快速、有效、可逆，靜注5min起效，持續(xù)3～8h。

用于：

冠狀動脈綜合征;

不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗死。

(二)典型不良反應(yīng)

出血;

血小板計數(shù)減少;

血紅蛋白減少、血細胞比容下降。

二、用藥監(jiān)護

(一)監(jiān)測出血反應(yīng)

(二)注意與抗凝血藥、中藥的聯(lián)合應(yīng)用

(1)與肝素、低分子肝素、阿司匹林、阿加曲班聯(lián)合應(yīng)用——協(xié)同抗凝血，但增加出血風(fēng)險。

(2)與中藥：當(dāng)歸等聯(lián)合應(yīng)用——增加出血風(fēng)險。

階段小結(jié)2——溶栓藥、抗血小板藥(TANG)

一、溶栓藥

1.靜脈溶栓首選——阿替普酶、瑞替普酶;2.尿激酶\鏈激酶

二、抗血小板藥

1.環(huán)氧酶抑制劑——阿司匹林

2.二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑——噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛

3.磷酸二酯酶抑制劑——雙嘧達莫、西洛他唑(雙喜臨門TANG)

4.整合素(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa)受體阻斷劑——替羅非班

階段小結(jié)1——促/抗凝血藥(TANG)

促

1.促凝血因子合成——維生素K1

2.促凝血因子活性——酚磺乙胺

3.抗纖維蛋白溶解(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸)

4.影響血管通透性——卡巴克絡(luò)

5.蛇毒血凝酶

6.拮抗肝素——魚精蛋白

抗

1.肝素、低分子肝素(急)

第五節(jié)　抗貧血藥

第一亞類　鐵劑

一、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點

鐵吸收后作為機體生成紅細胞的原料。

以口服制劑為首選;

以吸收較高的亞鐵劑為首選

——硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵。

蔗糖鐵——用于口服鐵劑不能有效緩解的缺鐵性貧血。

(二)典型不良反應(yīng)

1.口服：惡心、腹痛、腹瀉、便秘、

黑便、食欲減退;糖漿劑可使牙齒變黑。

2.肌注：

(1)局部——注射部位疼痛或色素

沉著、皮膚痛癢;

(2)全身——面部潮紅、頭痛、頭暈;肌肉及關(guān)節(jié)酸痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱;呼吸困難、心動過速以至過敏性休克，幼兒?？芍滤劳觥?/p>

(三)藥物相互作用

1.維生素C與鐵劑同服——鐵劑吸收增加，但也容易導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)。

2.口服鐵劑與抗酸藥如碳酸氫鈉、磷酸鹽類及含鞣酸的藥物或飲料同用——產(chǎn)生沉淀而影響吸收。

二、用藥監(jiān)護

(一)盡量選擇二價鐵

(1)胃酸缺乏者，宜與稀鹽酸并用。

(2)維生素C——促進鐵轉(zhuǎn)變?yōu)槎r鐵，或與鐵形成絡(luò)合物，促進吸收——口服鐵劑應(yīng)并用維生素C。

(二)預(yù)防鐵負荷過重

鐵劑在胃腸道的吸收有黏膜自限現(xiàn)象，即鐵的吸收與體內(nèi)儲存量有關(guān)。

誤服、攝入量過大或使用鐵制品來煎煮酸性食物——腐蝕胃黏膜，使血循環(huán)中游離鐵過量——細胞缺氧、酸中毒、休克。

處理——洗胃和對癥治療。

鐵負荷過多發(fā)生于長期多次輸血者——壞死性胃炎、腸炎，嚴重嘔吐、腹瀉及腹痛，血壓降低，甚至昏迷——治療：去鐵胺。

(三)其他監(jiān)測

(1)妊娠期補充鐵劑以在妊娠中、后期最適當(dāng)。

(2)在血紅蛋白恢復(fù)正常后，仍需繼續(xù)服用3～6月，以補充貯存鐵量。

(3)不應(yīng)與濃茶同服(含鞣酸，可與鐵形成沉淀)。

(4)顆粒劑不宜用熱開水沖服，以免影響吸收;服用時應(yīng)用吸管，服后漱口，以防牙齒變黑。

第二亞類　巨幼紅細胞性貧血治療藥

維生素B12、葉酸

一、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點

1.葉酸——還原成具有活性的四氫葉酸——體內(nèi)轉(zhuǎn)移“一碳單位”的載體，“一碳單位”與維生素B12共同促進紅細胞的成熟與增殖。

尤其適用于：營養(yǎng)不良或嬰兒期、妊娠期葉酸需要量增加所致的巨幼紅細胞性貧血。

惡性貧血——可以糾正異常血象，但不能改善神經(jīng)損害癥狀，故應(yīng)以維生素B12為主，葉酸為輔;

小劑量——用于妊娠期預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形。

2.維生素B12

適用于：巨幼紅細胞性貧血、神經(jīng)炎、口炎性腹瀉。

惡性貧血者——須肌注，并終身使用。

不能靜脈注射?？诜o藥無效。

(二)禁忌證

——家族遺傳性球后視神經(jīng)炎及弱視癥者。

(三)藥物相互作用

不宜與維生素C同服——維生素C可能抑制葉酸吸收，并可破壞維生素B12，導(dǎo)致葉酸與維生素B12活性降低。

對比TANG——鐵劑應(yīng)該與維生素C同服。

二、用藥監(jiān)護

(一)明確診斷

如因維生素B12缺乏引起的貧血，只能用維生素B12，或維生素B12與葉酸的聯(lián)合用藥，不能單獨用葉酸，否則會加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

(二)服用葉酸時須同時補充維生素B12

(三)服用葉酸、維生素B12治療后宜補鉀

(四)妊娠期用藥

小劑量葉酸(日劑量小于0.8mg)——預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形。

如葉酸日劑量大于0.8mg時，可能給胎兒帶來危害——不是越多越好!TANG!

妊娠期婦女應(yīng)避免使用維生素B12。

(五)藥物間相互作用

1.甲氨蝶呤、乙胺嘧啶——對二氫葉酸還原酶有較強的親和力，阻止葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，從而拮抗葉酸的治療作用。

2.在甲氨蝶呤治療白血病等腫瘤時，如使用大劑量葉酸，也會降低甲氨蝶呤的療效。

第三亞類　重組人促紅素

一、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點

內(nèi)源性人促紅素主要由腎臟、肝臟產(chǎn)生。

慢性腎功能不全合并貧血——腎性貧血，需要外源性補充。

重組人促紅素——促進紅細胞成熟，增加紅細胞和血紅蛋白含量;穩(wěn)定紅細胞膜，提高紅細胞膜抗氧化酶功能。

用于：

1.腎性貧血

2.非腎性貧血(如惡性腫瘤、免疫疾病、艾滋病)

3.早產(chǎn)兒伴隨的貧血

4.外科手術(shù)前自體貯血

(二)典型不良反應(yīng)

靜脈給藥——類流感樣癥狀(自限)。

慢性腎衰竭者在治療早期，可出現(xiàn)血壓升高及癲癇發(fā)作。

(三)禁忌證——1.難以控制的高血壓。

2.妊娠及哺乳期(致畸)。

(四)相互作用——與大劑量維生素C合用可致心功能受損——小結(jié)TANG：維生素C只能跟鐵劑合用。

二、用藥監(jiān)護

(一)監(jiān)測轉(zhuǎn)鐵蛋白、血鉀水平

(1)因紅細胞造血而動用體內(nèi)儲存鐵，應(yīng)同時補充鐵劑。

(2)鐵負荷過重患者，用藥后易發(fā)生感染。血漿鐵蛋白水平偏低者，大劑量應(yīng)用可致視力及聽力障礙。

(3)若出現(xiàn)血鉀升高，應(yīng)調(diào)整飲食和劑量。

(二)注意結(jié)構(gòu)變化

因不同儲存條件變化，蛋白變性而降低效價，且具抗原性，刺激人體產(chǎn)生抗體——純紅細胞再生障礙性貧血。

因此，在儲存和用藥前切勿震蕩，冷處儲存;適當(dāng)應(yīng)用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素。

第六節(jié)　升白細胞藥

第一亞類　興奮骨髓造血功能藥

一、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點

1.肌苷——人體的正常成分，能直接透過細胞膜進入人體細胞，參與體內(nèi)核酸代謝、能量代謝和蛋白質(zhì)合成，使處于低能缺氧狀態(tài)下的組織細胞繼續(xù)代謝。

用于：白細胞減少癥、血小板減少癥、肝炎的輔助治療。

2.腺嘌呤

——核酸組成成分，參與DNA和RNA合成，當(dāng)白細胞缺乏時可促進白細胞增生。

用于：白細胞減少，特別是腫瘤化療、放療以及苯類物質(zhì)中毒所造成的白細胞減少，以及急性中性粒細胞減少癥。

3.小檗胺

——促進造血功能，增加末梢白細胞數(shù)量。

用于：防治腫瘤化療(環(huán)磷酰胺等)、放療、苯中毒引起的白細胞減少癥。

(二)禁忌證

骨髓中幼稚細胞未顯著減少，或外周血中存在骨髓幼稚細胞的髓性白血病患者。

二、用藥監(jiān)護

規(guī)避可引起粒細胞計數(shù)減少的藥品：

1.抗甲狀腺藥甲巰咪唑等

2.免疫抑制劑來氟米特等

3.抗腫瘤藥阿糖胞苷等

4.非甾體抗炎藥

5.抗生素：磺胺類、氯霉素等

6.抑酸藥(XX替丁、XX拉唑)

第二亞類　粒細胞集落刺激因子和

粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子

粒細胞集落剌激因子(G-CSF)、巨噬細胞集落刺激因子(M-CSF)和粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)，治療與粒細胞減少的相關(guān)性疾病，減少嚴重感染發(fā)生率。

一、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點

1.非格司亭

與粒系祖細胞及成熟中性粒細胞表面的特異性受體結(jié)合，促進粒系祖細胞增殖、分化，增強成熟中性粒細胞的趨化性、吞噬性和殺傷功能，促使中性粒細胞釋放至血循環(huán)——使中性粒細胞增多。

2.沙格司亭

影響造血祖細胞的存活、克隆表達和分化，誘導(dǎo)定向祖細胞向粒細胞-巨噬細胞分裂和分化。

與靶細胞表面的特異性受體結(jié)合，從而誘導(dǎo)細胞分化、成熟，激活成熟的粒細胞和巨噬細胞，也可促進巨核細胞和紅系祖細胞的增殖。

(二)禁忌證

1.自身免疫性血小板減少性紫癜者。

2.骨髓中幼稚細胞未顯著減少的髓性白血病及外周血中存在骨髓幼稚細胞的髓性白血病患者。

二、用藥監(jiān)護

(一)注意防范過敏性休克。

(二)腫瘤化療期規(guī)避應(yīng)用

——由于快速分裂的髓細胞對細胞毒性化療藥潛在的敏感性，使用細胞毒性藥前后24h內(nèi)不能使用沙格司亭和非格司亭。

階段小結(jié)3——糾正貧血和升高白細胞藥(TANG)

A缺鐵性貧血——亞鐵。口服;

B.巨幼紅細胞性貧血——葉酸+B12

C.腎性貧血——重組人促紅素

A.興奮骨髓造血功能藥——1.肌苷;2.腺嘌呤;3.小檗胺

B.粒細胞、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子

1.非格司亭——粒;2.沙格司亭——粒+巨

下一頁為例題

【單元測試·解析版】

1.使用氨基己酸可導(dǎo)致

A.高膽紅素血癥

B.支氣管痙攣

C.肺動脈高壓

D.血栓形成

E.耳鳴

『正確答案』D

『答案解析』氨基己酸是對抗纖維蛋白溶解藥。故可能導(dǎo)致血栓形成。

2.下列藥物中屬于抗纖維蛋白溶解藥的是

A.維生素K

B.酚磺乙胺

C.卡巴克洛

D.氨甲環(huán)酸

E.凝血酶

『正確答案』D

『答案解析』氨基己酸是對抗纖維蛋白溶解藥。

3.關(guān)于氨基己酸的描述，錯誤的是

A.對慢性滲血效果較差

B.高劑量直接抑制纖溶酶的蛋白溶解酶活性

C.低劑量抑制纖維酶原的活化作用

D.口服或靜脈給藥起效較快

E.口服生物利用率較高

『正確答案』A

『答案解析』氨基己酸用于預(yù)防及治療血纖維蛋白溶解亢進引起的各種出血，對慢性滲血效果顯著。

配伍選擇題

A.甲萘氫醌

B.酚磺乙胺

C.氨甲環(huán)酸

D.魚精蛋白

E.卡巴克絡(luò)

7.屬于促凝血因子合成藥

8.屬于促凝血因子活性藥

9.作用于血管通透性藥的是

10.抗纖維蛋白溶解藥

『正確答案』ABEC

A.維生素B12

B.肝素

C.香豆素類

D.維生素K1

E.阿司匹林

12.防止急性血栓的首選藥物

13.口服可用于防治心肌梗死、腦梗死

14.新生兒出血宜選用

15.通過影響花生四烯酸代謝抗血小板

16.惡性貧血可選用

『正確答案』BCDEA

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