2019執(zhí)業(yè)藥師《中藥學綜合知識與技能》講義及例題:第二章
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第二章 中醫(yī)診斷基礎(chǔ)
第一節(jié) 中醫(yī)診斷學概述
一、主要內(nèi)容
中醫(yī)診斷學的主要內(nèi)容,包括四診、八綱、辨證、疾病診斷、癥狀鑒別和病案撰寫等。
八綱:指陰陽、表里、寒熱、虛實八個辨證要點,也是辨證的綱領(lǐng);
寒熱用以分辨疾病的屬性;
表里用以分辨疾病病位與病勢的淺深;
虛實用以分辨邪正的盛衰。
陰陽是區(qū)分疾病類別的總綱。
二、基本原則
1.審內(nèi)察外,整體統(tǒng)一
2.四診合參
3.辨證求因,審因論治
第二節(jié) 四診
四診,它包括望、聞、問、切四個內(nèi)容。是診察疾病的方法,又稱為“診法”。
中醫(yī)學認為人體是一個有機的整體,局部的病變可以影響及全身,反之內(nèi)臟的病變,可以從體表的不同組織器官和部位反映出來。所以通過望色、聞聲、問癥、切脈等手段,診察疾病顯現(xiàn)在各個部位的癥狀和體征,就可以了解疾病的原因、性質(zhì)及其內(nèi)部聯(lián)系,從而為辨證論治提供依據(jù)。
望、聞、問、切是用以調(diào)査了解疾病變化的四種不同方法,各有其獨特作用,不能相互取代。在臨床運用時,必須將它們有機地結(jié)合起來,也就是“四診合參”,才能全面而系統(tǒng)地了解病情,保證判斷的準確性。任何只強調(diào)某一種診法的重要性,而忽視其他診法的做法,都是不對的。
一、望診
望診,是對病人的神、色、形、態(tài)、舌象以及分泌物、排泄物的色、質(zhì)異常變化進行有目的觀察,以測知內(nèi)臟病變,了解疾病情況的一種診斷方法。祖國醫(yī)學通過長期大量的醫(yī)療實踐,逐漸認識到機體外部,特別是面部、舌質(zhì)、舌苔與臟腑的關(guān)系非常密切。如果臟腑氣血陰陽有了變化,就必然反映到體表。因此,通過望診就可以了解到機體內(nèi)部的某些病變。
(一)望神的臨床表現(xiàn)和意義
神,是人體生命活動總的外在表現(xiàn),又指精神意識活動。神是以精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)的,是臟腑氣血盛衰的外露征象,通過機體的形態(tài)動靜、面部表情、語言氣息等方面表現(xiàn)出來。因此,察神的存亡,對判斷正氣盛衰、疾病輕重及預(yù)后有重要意義。
望神·得神
概念:即有神,精氣充盛而神旺的表現(xiàn) | |
表現(xiàn):兩眼靈活、明亮有神、鑒識精明、神志清楚、反應(yīng)靈敏、語言清晰 | |
意義:表示正氣未傷,臟腑功能充盛。即使病情較重,預(yù)后亦多良好 |
望神·失神
概念:即無神,是精虧神衰的表現(xiàn) 。 | |
表現(xiàn):目光晦暗、瞳仁呆滯、精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、呼吸氣微,甚至神識昏迷、循衣摸床、撮空理線,或猝倒而目閉口開、手撒、遺尿等(2011A) | |
意義:表示正氣已傷,病情嚴重,預(yù)后不好 |
望神·假神
概念:是重危病人出現(xiàn)的精神暫時“好轉(zhuǎn)”的虛假表現(xiàn),臨終前的預(yù)兆 。 | |
表現(xiàn):久病重病之人,本已失神,但突然精神轉(zhuǎn)佳、目光轉(zhuǎn)亮、言語不休、想見親人;或病至語聲低微斷續(xù),忽而清亮起來;或原來面色晦暗,突然顴赤如妝;或原來毫無食欲,忽然食欲增強 | |
意義: “回光返照”或“殘燈復(fù)明”,是陰陽格拒、陰不斂陽欲將離決的虛假現(xiàn)象 |
望神·神亂
概念:即神志異常,常見于癲、狂、癇的病人 | |
表現(xiàn):表情淡漠、寡言少語、悶悶不樂,繼而精神發(fā)呆、哭笑無常的,多為痰氣凝結(jié)、阻蔽心神的癲病。煩躁不寧、登高而歌、棄衣而走、呼號怒罵、打人毀物、不避親疏,多屬痰火擾心的狂病。若突然跌倒、昏不知人、口吐涎沫、四肢抽動,多屬痰迷心竅、肝風內(nèi)動的癇病 |
(二)望色的臨床表現(xiàn)和意義
望色,是指望面部的顏色與光澤。面部的色澤,是臟腑氣血的外榮。望色也主要是察面部的氣色。
我國人的正常面色,微黃紅潤而有光澤,但由于體質(zhì)的差異,所處地理環(huán)境的不一,以及季節(jié)、氣候、工作之不同,面色可以有略黑或稍白等差異。只要是明潤光澤,都屬于正常面色的范圍。
1.白色主虛寒證、失血證
陽氣虛衰,氣血運行無力,或耗氣失血,致使氣血不充,顏面俱呈白色。
>>(白光)白而虛浮--陽氣不足
>> 淡白而消瘦--營血虧損
>> 急性病突然面色蒼白--陽氣暴脫、陰寒內(nèi)盛、大失血者
2.黃色主虛證、濕證
黃為脾虛、濕蘊的征象
>> 面色淡黃,枯槁無澤,稱為萎黃---脾胃氣虛
>> 面色黃而虛浮,稱為黃胖--脾氣虛衰、濕邪內(nèi)阻;
>> 面、目、身俱黃---黃疸
>> 黃而鮮明如橘子色者,為陽黃,多屬濕熱;黃而晦暗如煙熏者,為陰黃,多屬寒濕
3.赤色主熱證
赤為血色
熱盛而致脈絡(luò)血液充盈則面色紅赤
>> 滿面通紅--外感發(fā)熱,或臟腑陽盛的實熱證
>> 僅顏部潮紅--陰虛而陽亢的虛熱證
>> 久病、重病面色蒼白卻時而泛紅如妝--戴陽證,是虛陽上越的危重癥候
4.青色主寒證、痛證、瘀血證及驚風證
青為寒凝氣滯、經(jīng)脈瘀阻的氣色
>> 蒼白而帶青的面色--陰寒內(nèi)盛
>> 面色青灰、口唇青紫--氣虛血瘀、心血瘀阻
>> 小兒高熱,面部青紫,以鼻柱、兩眉間及口唇四周最易察見--驚風的先兆
5.黑色主腎虛、水飲證、瘀血證
黑為陰寒水盛的病色
>> 目眶周圍見黑色--腎虛水飲、寒濕帶下
>> 面黑而干焦--腎精久耗、腎陰虛
(三)望形體、頭面的主要內(nèi)容和臨床意義
1.望形體強、弱、肥、瘦的主要內(nèi)容及臨床意義
機體外形的強弱,與五臟功能的盛衰是統(tǒng)一的,內(nèi)盛則外強,內(nèi)衰則外弱
“肥人多痰,瘦人多火”
>> 形體肥胖、膚白無華、精神不振者,即“形盛氣虛”--陽氣不足證
>> 形瘦肌削、面色蒼黃、胸廓狹窄、皮膚干焦--陰血不足證
>> 如瘦削已至大肉脫失--精氣衰竭
>> 如“雞胸”“龜背”等畸形--先天稟賦不足,肺氣耗散、脾胃虛弱、腎精虧損
2.望姿態(tài)異常的主要內(nèi)容及臨床意義
病人的動靜姿態(tài)和體位,都是病理變化的外在反映。從總的方面來看:“陽主動,陰主靜”
(1)臥位異常
>> 身輕自能轉(zhuǎn)側(cè)、面常向外--陽、熱、實證
>> 身重難于轉(zhuǎn)側(cè)、面常向里、精神萎靡者--陰、寒、虛證;
仰面伸足、常揭去衣被、不欲近火者--熱證
蜷縮成團、喜加衣被或向火取暖者--寒證
(2)坐姿異常
>> 坐而仰首--痰涎壅盛的肺實證
>> 坐而俯首、氣短懶言者--肺虛或腎不納氣證
>> 坐而不得臥、臥則氣逆--心陽不足
>> 水氣凌心、咳逆倚息不得臥,每發(fā)于秋冬的--多是內(nèi)有伏飲
(3)動態(tài)異常
>> 眼瞼、口唇或手指、足趾不時顫動--急性熱病,為動風發(fā)痙的先兆
>> 四肢抽搐--風病,如癇證、破傷風、小兒急驚風、小兒慢驚風等
>> 手足拘攣、屈伸不利--肝病的筋急,或為寒凝筋脈,或為血液損傷,筋膜失養(yǎng)
>> 足或手軟弱無力、行動不靈--痿證
>> 一側(cè)手足舉動不遂,或麻木不仁--中風偏癱
>> 一側(cè)手足疼痛而肌肉萎縮--風邪耗血,正虛邪留
>> 項背強直、角弓反張、四肢抽搐--痙病
3.望頭形與頭發(fā)主要內(nèi)容及臨床意義
主要望頭的外形、動態(tài)及發(fā)的色澤變化。頭為諸陽之會,精明之府,中藏腦髓。髓為腎所主。發(fā)為腎之華、血之榮,所以望頭與發(fā),可以了解腎和氣血的盛衰情況。
(1)望頭形 主要觀察頭的形狀及動態(tài)
>> 小兒頭形過大或過小,伴有智力發(fā)育不全--腎精虧損
>> 囟門下陷--虛證
>> 囟門高突--熱證
>> 囟門遲閉,頭項軟弱不能豎立者--腎氣不足,發(fā)育不良
>> 無論大人小兒,頭搖不能自主的--風證
(2)望頭發(fā) 主要望發(fā)的質(zhì)和色的變化
>> 發(fā)稀疏易落,或干枯不榮--精血不足證
>> 突然出現(xiàn)片狀脫發(fā)--血虛受風
>> 年少落發(fā)--腎虛、血熱
>> 青年白發(fā),無其他病象者不屬病態(tài)
4.望目色的主要內(nèi)容及臨床意義
目為肝之竅,但五臟六腑之精氣皆上注于目,故目的異常變化,不僅關(guān)系于肝,而且也能反映其他臟腑的病變。
望目,除觀察眼神外,還應(yīng)注意外形、顏色及動態(tài)等方面的變化。
諸經(jīng)熱盛,均可見到目赤,凡開目而欲見人者,屬陽證。閉目而不欲見人者,為陰證。兩目上視或斜視、直視,多見于肝風,或為動風先兆。
>> 眼胞紅腫--肝經(jīng)風熱
>> 目胞浮腫,如臥蠶狀--水腫
>> 眼窩下陷--津液虧耗
>> 目眥赤爛--濕熱
>> 小兒睡眼露睛--脾虛,氣血不足
>> 瞳孔散大--精氣衰竭
>> 白睛黃染--黃疸
>> 目眥淡白--氣血不足
5.望耳鼻的主要內(nèi)容及臨床意義
望耳應(yīng)注意耳的色澤及耳內(nèi)的情況
>> 耳輪干枯焦黑--腎精虧耗,精不上榮所致,屬危證
>> 耳背有紅絡(luò),耳根發(fā)涼--麻疹先兆
>> 耳內(nèi)流膿水--膿耳或聤耳,多為肝膽濕熱所致
>> 總之,耳輪總以紅潤為佳,或黃或白或黑或青,都屬病象,薄而白或黑,概為腎精虧損
望鼻主要是望鼻內(nèi)分泌物和鼻的外形
>> 鼻流清涕--外感風寒
>> 流濁涕--風熱
>> 久流濁涕而有腥臭味者--鼻淵,由于感受外邪或膽經(jīng)蘊熱所致
>> 鼻頭或周圍充血或生紅色丘疹,名酒糟鼻--肺胃有熱
>> 鼻柱潰爛塌陷--麻風病或梅毒
>> 鼻翼煽動--肺熱、或肺腎精氣衰竭而出現(xiàn)的喘息
6.望唇、齒齦、咽喉的主要內(nèi)容及臨床意義
(1)望唇應(yīng)觀察其顏色、潤燥和形態(tài)的變化
>> 唇色淡白--氣血兩虛
>> 唇色青紫--寒凝血瘀
>> 唇色深紅--熱在營血
>> 口唇干枯皴裂--外感燥邪,熱熾津傷
>> 口角流涎(或睡時流)--脾虛濕盛或胃中有熱,亦見于蟲積
>> 口唇糜爛--脾胃蘊熱上蒸
>> 口斜--中風
>> 撮口或抽掣不停--肝風內(nèi)動,或脾虛生風
>> 口開不閉---脫癥
(2)望齒,應(yīng)注意色澤、潤燥、形態(tài)幾個方面
>> 牙齒干燥--胃熱熾盛、津液大傷
>> 干燥如枯骨--腎精枯竭
>> 牙齒松動稀疏、齒根外露者--腎虛或虛火上炎
>> 睡中咬牙或嚙齒--胃中有熱或蟲積
(3)望齦,應(yīng)注意其色澤的變化
>> 齦色淡白者--血虛不榮
>> 紅腫者--胃火上炎
>> 牙齦出血而紅腫者--胃火傷絡(luò)
>> 不紅而微腫者--氣虛,或虛火傷絡(luò)
(4)望咽喉,應(yīng)注意其顏色及形態(tài)的異常改變
>> 咽喉紅腫而痛--肺胃積熱;
>> 紅腫潰爛,有黃白腐點--肺胃熱毒壅盛;
>> 色鮮紅嬌嫩,疼痛不甚--陰虛火旺;
>> 色淡紅不腫,久久不愈--虛火上浮;
>> 有灰白色假膜,擦之不去,重擦出血,且隨即復(fù)生者--白喉,屬肺熱陰傷之證
7.望體表的主要內(nèi)容及臨床意義
望體表主要是觀察膚色及外形的變化。皮膚居一身之表,內(nèi)合于肺,衛(wèi)氣循行其間,而為機體的屏障。
>> 皮膚面目皆黃--黃疸
>> 皮膚虛浮腫脹--水濕泛濫
>> 皮膚干癟枯槁--津傷液耗
(1)斑疹 斑和疹都是全身性疾病反映于皮膚的一種證候表現(xiàn)。
斑疹常見于外感熱病,亦可點大成片,或紅或紫,平鋪于皮下,摸之不礙手者,謂之斑;
色紅疹點小如粟,高出于皮膚,摸之礙手(亦有不高出皮膚,撫之無礙手之感者),謂之疹。
斑疹的色澤,以紅活潤澤為順
>> 深紅如雞冠色--熱毒熾盛
>> 色紫暗者--熱毒盛極
>> 色淡紅或淡紫者--氣血不足,或陽氣衰微
斑疹的形態(tài),以分布均勻,疏密適中為順
>> 若稀疏松浮--病邪輕淺
>> 稠密緊束,壓之不褪色--熱毒深重
>> 疹點疏密不勻,或先后不齊,或見而即陷者--正氣不足、病邪內(nèi)陷的危候
◆ 內(nèi)傷雜病見斑疹--多屬血熱
◆ 若斑色暗紫,其形較大,時出時陷--多為氣虛不能攝血或挾有瘀血
(2)白疹,是皮膚上出現(xiàn)的晶瑩如粟的透明小皰疹,高出皮膚,擦破流水,以胸部及頸項部為多見,亦偶見于四肢,唯不見于面部,多系濕郁肌表,汗出不徹所致。
(3)癰疽疔癤
癰疽疔癤,都屬于在皮膚體表部位有形證可見的瘡瘍一類的外科病證。
>> 癰:發(fā)病局部范圍較大,紅、腫、熱、痛,根盤緊束者,屬陽證
>> 疽:漫腫無頭,部位較深,皮色不變者,屬陰證
>> 疔:范圍較小、初起如粟、根角堅硬,或麻或癢或木,頂白而痛者
>> 癤:起于淺表,形圓而紅、腫、熱、痛,化膿即軟者
(四)望舌質(zhì)和舌苔的主要內(nèi)容及臨床意義
望舌,主要是觀察舌質(zhì)和舌苔兩個方面的變化。
舌質(zhì),又稱舌體,是舌的肌肉脈絡(luò)組織。
舌苔,是舌體上附著的一層苔狀物,由胃氣所生。
正常舌象,是舌體柔軟,活動自如,顏色淡紅,舌面鋪有薄薄的、顆粒均勻、干濕適中的白苔,常描寫為“淡紅舌、薄白苔”。
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隨堂練習
A.食欲減退
B.消谷善饑
C.惡聞食臭
D.饑不欲食
E.嗜食異物
傷食多見
『正確答案』C
脾胃虛弱多見
『正確答案』A
『答案解析』厭惡食物或惡聞食臭,即為厭食,又稱“惡食”,多見于傷食;食欲減退或不欲食,胃納呆滯,多是脾胃功能失常的表現(xiàn)。
A.肝膽實熱
B.脾胃濕熱
C.肝胃蘊熱
D.食積內(nèi)停
E.脾虛不運
口淡乏味多見于
『正確答案』E
口中酸餿多見于
『正確答案』D
口甜而膩多見于
『正確答案』B
口中泛酸多見于
『正確答案』C
『答案解析』口淡乏味,常見于脾虛不運;口中酸餿,多為食積內(nèi)停;口甜而膩,多屬脾胃濕熱;口中泛酸,多為肝胃蘊熱。
A.脾胃氣虛病人常見的面色是
A.青黃
B.萎黃
C.青紫
D.晦暗
E.枯槁
『正確答案』B
『答案解析』面色淡黃,枯槁無澤,稱為萎黃,多屬脾胃氣虛,營血不能上榮之故。
A.脾氣虛衰、濕邪內(nèi)阻的常見面色是
A.黃而無華
B.面色淡黃
C.黃而虛浮
D.黃而鮮明
E.黃而晦暗
『正確答案』C
『答案解析』面色黃而虛浮,稱為黃胖,多是脾氣虛衰,濕邪內(nèi)阻所致。
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