腫瘤的生長(zhǎng)方式和擴(kuò)散

　　1.腫瘤生長(zhǎng)的生物學(xué)

　　具有局部浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤最重要的特點(diǎn)，并且是惡性腫瘤致人死亡的主要原因。

　　1.腫瘤是由一個(gè)轉(zhuǎn)化細(xì)胞不斷增生繁衍形成的

　　一個(gè)典型的惡性腫瘤的自然生長(zhǎng)史可以分為幾個(gè)階段：

　　一個(gè)細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化→轉(zhuǎn)化細(xì)胞的克隆性增生→局部浸潤(rùn)→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

　　在此過(guò)程中，惡性轉(zhuǎn)化細(xì)胞的內(nèi)在特點(diǎn)(如腫瘤的生長(zhǎng)分?jǐn)?shù))和宿主對(duì)腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物的反應(yīng)(如腫瘤血管形成)共同影響腫瘤的生長(zhǎng)和演進(jìn)。

　　(l)腫瘤生長(zhǎng)的動(dòng)力學(xué)。腫瘤的生長(zhǎng)速度與以下三個(gè)因素有關(guān)：

　　1)腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間：腫瘤群體的細(xì)胞周期也分為G0、G1、S、G2和M期。多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞的倍增時(shí)間并不比正常細(xì)胞更快，而是與正常細(xì)胞相似或比正常細(xì)胞更慢。

　　2)生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)：指腫瘤細(xì)胞群體中處于增殖階段(S期+G2期)的細(xì)胞的比例。惡性轉(zhuǎn)化初期，生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)較高，但是隨著腫瘤的持續(xù)增長(zhǎng)，多數(shù)腫瘤細(xì)胞處于G0期，即使是生長(zhǎng)迅速的腫瘤生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)也只有20%。

　　3)瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)與丟失：營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足、壞死脫落、機(jī)體抗腫瘤反應(yīng)等因素會(huì)使腫瘤細(xì)胞丟失，腫瘤細(xì)胞的生成與丟失共同影響著腫瘤能否進(jìn)行性長(zhǎng)大及其長(zhǎng)大速度。

　　腫瘤的生長(zhǎng)速度決定于生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)和腫瘤細(xì)胞的生成與丟失之比，而與倍增時(shí)間關(guān)系不大。目前化療藥物幾乎均針對(duì)處于增殖期細(xì)胞。因此生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)高的腫瘤(如高度惡性淋巴瘤)對(duì)于化療特別敏感。常見(jiàn)的實(shí)體瘤(如結(jié)腸癌)生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)低，故對(duì)化療不敏感。

　　(2)腫瘤血管形成。誘導(dǎo)血管的生成能力是惡性腫瘤的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移的前提之一。腫瘤細(xì)胞本身和浸潤(rùn)到腫瘤組織內(nèi)及其周圍的炎細(xì)胞(主要是巨噬細(xì)胞)能產(chǎn)生一類血管生成因子，如血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(b-FGF)。這些血管生成因子促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂和毛細(xì)血管出芽生長(zhǎng)。新生的毛細(xì)血管既為腫瘤生長(zhǎng)提供營(yíng)養(yǎng)，又為腫瘤轉(zhuǎn)移提供了有利條件。

　　(3)腫瘤的演進(jìn)和異質(zhì)化。惡性腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中變得越來(lái)越有侵襲性的現(xiàn)象稱為腫瘤的演進(jìn)，包括生長(zhǎng)加快、浸潤(rùn)周圍組織和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。這些生物學(xué)現(xiàn)象的出現(xiàn)與腫瘤的異質(zhì)化有關(guān)。腫瘤的異質(zhì)化是指一個(gè)克隆來(lái)源的腫瘤細(xì)胞在生長(zhǎng)過(guò)程中形成在侵襲能力、生長(zhǎng)速度、對(duì)激素的反應(yīng)、對(duì)抗癌藥的敏感性等方面有所不同的亞克隆的過(guò)程。由于這些不同，腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中得以保留那些適應(yīng)存活、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移的亞克隆。

　　2.腫瘤的生長(zhǎng)方式：腫瘤可以呈膨脹性生長(zhǎng)、外生性生長(zhǎng)和浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。

　　1)膨脹性生長(zhǎng)：是大多數(shù)良性腫瘤所表現(xiàn)的生長(zhǎng)方式，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，不侵襲周圍組織，往往呈結(jié)節(jié)狀，有完整的包膜，與周圍組織分界明顯，對(duì)周圍的器官、組織主要是擠壓或阻塞的作用。一般均不明顯破壞器官的結(jié)構(gòu)和功能。因?yàn)槠渑c周圍組織分界清楚，手術(shù)容易摘除，摘除后不易復(fù)發(fā)。

　　2)外生性生長(zhǎng)：發(fā)生在體表、體腔表面或管道器官(如消化道、泌尿生殖道)表面的腫瘤，常向表面生長(zhǎng)，形成突起的乳頭狀、息肉狀、菜花狀的腫物，良性、惡性腫瘤都可呈外生性生長(zhǎng)。但惡性腫瘤在外生性生長(zhǎng)的同時(shí)，其基底部也呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，且外生性生長(zhǎng)的惡性腫瘤由于生長(zhǎng)迅速、血供不足，容易發(fā)生壞死脫落而形成底部高低不平、邊緣隆起的惡性潰瘍。

　　3)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)：為大多數(shù)惡性腫瘤的生長(zhǎng)方式。由于腫瘤生長(zhǎng)迅速，侵入周圍組織間隙、淋巴管、血管，如樹(shù)根之長(zhǎng)入泥土，浸潤(rùn)并破壞周圍組織，腫瘤往往沒(méi)有包膜或包膜不完整，與周圍組織分界不明顯。臨床觸診時(shí)，腫瘤固定不活動(dòng)，手術(shù)切除這種腫瘤時(shí)，為防止復(fù)發(fā)，切除范圍應(yīng)該比肉眼所見(jiàn)范圍大，因?yàn)檫@些部位也可能有腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)。

　　3.腫瘤的擴(kuò)散

　　是惡性腫瘤的主要特征。具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的惡性腫瘤，不僅可以在原發(fā)部位生長(zhǎng)、蔓延(直接蔓延)，而且可以通過(guò)各種途徑擴(kuò)散到身體其他部位(轉(zhuǎn)移)。

　　(1)直接蔓延：瘤細(xì)胞沿組織間隙、淋巴管、血管或神經(jīng)束浸潤(rùn)，破壞臨近正常組織、器官，并繼續(xù)生長(zhǎng)，稱為直接蔓延。例如晚期子宮頸癌可蔓延至直腸和膀胱，晚期乳腺癌可以穿過(guò)胸肌和胸腔甚至達(dá)肺。

　　(2)轉(zhuǎn)移：瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管、體腔，遷移到他處而繼續(xù)生長(zhǎng)，形成與原發(fā)瘤同樣類型的腫瘤，這個(gè)過(guò)程稱為轉(zhuǎn)移。良性腫瘤不轉(zhuǎn)移，只有惡性腫瘤才轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑有以下幾種：

　　1)淋巴道轉(zhuǎn)移：上皮組織的惡性腫瘤多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移;

　　2)血道轉(zhuǎn)移：各種惡性腫瘤均可發(fā)生，尤多見(jiàn)于肉癌、腎癌、肝癌、甲狀腺濾泡性癌及絨毛膜癌;

　　3)種植性轉(zhuǎn)移：常見(jiàn)于腹腔器官的癌瘤。

　　4.惡性腫瘤的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移機(jī)制

　　(l)局部浸潤(rùn)

　　浸潤(rùn)能力強(qiáng)的瘤細(xì)胞亞克隆的出現(xiàn)和腫瘤內(nèi)血管形成對(duì)腫瘤的局部浸潤(rùn)都起重要作用。局部浸潤(rùn)的步驟：

　　1)由細(xì)胞粘附分子介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞之間的粘附力減少;

　　2)瘤細(xì)胞與基底膜緊密附著;

　　3)細(xì)胞外基質(zhì)降解。在癌細(xì)胞和基底膜緊密接觸4～8小時(shí)后，細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分如LN、FN、蛋白多糖和膠原纖維可被癌細(xì)胞分泌的蛋白溶解酶溶解，使基底膜產(chǎn)生局部的缺損。

　　4)癌細(xì)胞以阿米巴運(yùn)動(dòng)通過(guò)溶解的基底膜缺損處。癌細(xì)胞穿過(guò)基底膜后重復(fù)上述步驟溶解間質(zhì)性的結(jié)締組織，在間質(zhì)中移動(dòng)。到達(dá)血管壁時(shí)，再以同樣的方式穿過(guò)血管的基底膜進(jìn)入血管。

　　(2)血行播散

　　單個(gè)癌細(xì)胞進(jìn)入血管后，一般絕大多數(shù)被機(jī)體的免疫細(xì)胞所消滅，但被血小板凝集成團(tuán)的瘤細(xì)胞團(tuán)則不易被消滅，可以通過(guò)上述途徑穿過(guò)血管內(nèi)皮和基底膜，形成新的轉(zhuǎn)移灶。

　　轉(zhuǎn)移的發(fā)生并不是隨機(jī)的，而是具有明顯的器官傾向性。血行轉(zhuǎn)移的位置和器官分布，在某些腫瘤具有特殊的親和性，如肺癌易轉(zhuǎn)移到腎上腺和腦，甲狀腺癌、腎癌和前列腺癌易轉(zhuǎn)移到骨，乳腺癌常轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因還不清楚，可能是這些器官的血管內(nèi)皮上有能與進(jìn)入血循環(huán)的癌細(xì)胞表面的粘附分子特異性結(jié)合的配體，或由于這些器官能夠釋放吸引癌細(xì)胞的化學(xué)物質(zhì)。