2019年中醫(yī)助理醫(yī)師實(shí)踐技能“中醫(yī)辨證論治”病例模擬練習(xí)：眩暈（4）

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眩暈

模擬題7：

趙某某，男，65歲，退休，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史30年。患者有高血壓病史20年，不規(guī)則服用珍菊降壓片，血壓情況不詳。昨天下午與人爭(zhēng)吵回家后突感言語(yǔ)不利，頭痛眩暈，行走不利。休息后無(wú)好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，煩躁不安，伴惡心嘔吐，尿滯留，來我院急診。整個(gè)發(fā)病過程無(wú)四肢抽搐。查體：T：38.0C，P：98次/分，R：22次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神清，鼻鼾痰鳴，煩躁不安，嘔咖啡樣物體，兩肺呼吸音稍粗，HR 98次/分，律齊，腹脹，無(wú)壓痛，反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫。舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。構(gòu)音障礙，瞳孔等大等圓，光反存在，可見粗大水平眼震，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，左側(cè)腱反射++，肌力5度，右病理征(+)，全身皮膚針刺覺無(wú)異常。右手指鼻不準(zhǔn)，右跟膝脛?wù)?+)，實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱CT：右小腦高密度灶。

標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷

姓名：趙某某 性別：男

年齡：65 民族：漢

婚況：已婚 職業(yè)：退休

主訴：言語(yǔ)不利，頭痛眩暈，行走不能一天。

現(xiàn)病史：患者昨天下午與人爭(zhēng)吵回家后突感言語(yǔ)不利，頭痛眩暈，行走不利。休息后無(wú)好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，煩躁不安，伴惡心嘔吐，尿滯留，來我院急診。CT示：右小腦高密度灶，為作進(jìn)一步治療，今被收治入院。整個(gè)發(fā)病過程無(wú)四肢抽搐。

刻下：言語(yǔ)不清，煩躁不安，伴惡心嘔吐，嘔咖啡樣物體，尿滯留。

既往史：有高血壓病史20年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，從不測(cè)血壓。否認(rèn)有其他內(nèi)科疾病史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)手術(shù)，輸血，外傷，中毒史。

個(gè)人史：出生并長(zhǎng)期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史30年。

過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。

婚育史：配偶體健，子女健康。

家族史：無(wú)家族性，遺傳性疾病史可提供。

體格檢查：

T：38.0C，P：98次/分，R：22次/分，BP：160.0/80.0mmHg。

整體狀況：神清，鼻鼾痰鳴，煩躁不安，嘔咖啡樣物體，舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)、結(jié)節(jié)、黃染。

頭面部：頭發(fā)無(wú)脫落，頭皮無(wú)結(jié)節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見異常。

頸部：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無(wú)癭瘤。

胸部：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕羅音，心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率98次/分，律齊，未聞及雜音。

血管：未見異常。

腹部：腹部硬，無(wú)壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛，腎區(qū)無(wú)扣擊痛。

二便及排泄物：未見異常。

脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形、強(qiáng)直、扣擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限，四肢正常。

?？茩z查：神清，構(gòu)音障礙，瞳孔等大等圓，光反存在，可見粗大水平眼震，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，左側(cè)腱反射++，肌力5度，右病理征(+)，全身皮膚針刺覺無(wú)異常。右手指鼻不準(zhǔn)，右跟膝脛?wù)?+)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：右小腦高密度灶。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：胃主受納，脾主運(yùn)化。患者年過半百，失于調(diào)養(yǎng)，脾氣漸虧，脾虛則水谷無(wú)以化精微，內(nèi)停而生痰濕，致食欲不振，日久化熱，痰濕逢肝火上擾，蒙蔽清竅故癥見煩躁不安，迫血妄行，脈絡(luò)失養(yǎng)，故見言語(yǔ)不清，邪熱犯胃，故見惡心嘔吐，經(jīng)脈不暢，故見尿滯留。其舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)為痰熱內(nèi)閉清竅之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1.言語(yǔ)不利，頭痛眩暈，行走不能一天。

2.構(gòu)音障礙，可見粗大水平眼震，右病理征(+)，右手指鼻不準(zhǔn)，右跟膝脛?wù)?+)。

3.頭顱CT：右小腦高密度灶，

4.有高血壓病史20年。

初步診斷：

西醫(yī)診斷：腦出血

中醫(yī)診斷：中風(fēng) 中腑臟 陽(yáng)閉

治則：清肝熄風(fēng)，辛涼開竅

方藥：鼻飼安宮牛黃丸,并用羚羊角湯加減

羚羊角(先)30g 竹茹15g 天竺15g 石菖蒲30g 遠(yuǎn)志10g 夏枯草30g

水煎服

西醫(yī)治則：

1.脫水降顱壓 甘露醇125ML IV GTT Q12H 甘油果糖250 ML IV GTT Q12H

2.保護(hù)胃粘膜 NS20ML+信法丁20MG IV Q12H

3.平穩(wěn)血壓 蒙諾1# QD PO

4.平衡電解質(zhì) NS500ML+10%KCL15ML+VITB6 0.2+VITC2.0 IV GTT QD

5.記24H出入量.

6.測(cè)神志,瞳孔,呼吸,脈搏,血壓Q2H

7.保持大便通暢,必要時(shí)開塞露肛塞.

模擬題8：

陸某某，男，65歲，退休，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史30年?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感無(wú)力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，納差。休息后無(wú)好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，且出現(xiàn)言語(yǔ)不利，記憶力減退，來我院急診。整個(gè)發(fā)病過程神清，無(wú)惡心嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。查體：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。神志清，兩肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛，反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫。舌暗淡，苔白膩，脈弦滑。表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)清，記憶力減退，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征(-)，全身皮膚針刺覺無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱CT：右額前低密度灶。

標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷

姓名：陸某某 性別：男

年齡：65歲 民族：漢

婚況：已婚 職業(yè)：退休

主訴：無(wú)力一天伴言語(yǔ)不利，記憶力減退。

現(xiàn)病史：患者昨天下午回家突感無(wú)力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，納差。休息后無(wú)好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，且出現(xiàn)言語(yǔ)不利，記憶力減退，來我院急診。為作進(jìn)一步治療，收治入院。整個(gè)發(fā)病過程神清，無(wú)惡心嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。

刻下：記憶力減退，無(wú)力，頭痛眩暈，口苦咽干，納差。。

既往史：有高血壓病史10年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認(rèn)有其他內(nèi)科疾病史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)手術(shù)，輸血，外傷，中毒史。

個(gè)人史：出生并長(zhǎng)期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史30年。

過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。

婚育史：配偶體健，子女健康。

家族史：無(wú)家族性，遺傳性疾病史可提供。

體格檢查：

T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。

整體狀況：神志清，精神可，體態(tài)偏胖，舌暗淡，苔白膩，脈弦滑。

皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)、結(jié)節(jié)、黃染。

頭面部：頭發(fā)無(wú)脫落，頭皮無(wú)結(jié)節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見異常。

頸部：無(wú)抵抗強(qiáng)直，壓痛及腫塊，氣管居中，無(wú)癭瘤。

胸部：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕羅音，心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率78次/分，律齊，未聞及雜音。

血管：未見異常。

腹部：腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛，腎區(qū)無(wú)扣擊痛。

二便及排泄物：未見異常。

脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形、強(qiáng)直、扣擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限，四肢正常。

?？茩z查：神清，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)不利，記憶力減退，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征()，全身皮膚針刺覺無(wú)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱 CT:右額前低密度灶。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：胃主受納，脾主運(yùn)化?；颊吣赀^半百，脾胃漸虧，以致食欲不振，運(yùn)化無(wú)力，水谷無(wú)以化精微，停滯內(nèi)生痰濕。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，濁痰上擾清竅，下阻筋脈，以致氣血運(yùn)行不暢，清竅受蒙，痹阻脈絡(luò)，故癥見記憶力減退，無(wú)力，頭痛眩暈，口苦咽干，納差。其舌暗淡，苔白膩，脈弦滑為風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1.無(wú)力一天伴記憶力減退，言語(yǔ)不利。

2.表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，言語(yǔ)不利。

3.頭顱CT：右額前低密度灶。

4.有高血壓病史。

初步診斷：

西醫(yī)診斷：腦梗塞

中醫(yī)診斷：中風(fēng)　風(fēng)痰阻絡(luò)

治則：祛風(fēng)除痰，宣竅通絡(luò)

方藥：解語(yǔ)丹加減

半夏10g 茯苓30g 白術(shù)15g 膽南星10g 全蝎10g 天麻10g 白附子10g 丹參 30g 遠(yuǎn)志 10g 菖蒲10g 木香5g 羌活10g　甘草5g

水煎服

西醫(yī)治則：

1.抗血小板聚集:腸溶阿司匹林25mgQD PO

2.腦保護(hù)治療:腦復(fù)康注射液250ML IV GTT QD

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