中醫(yī)助理醫(yī)師《中醫(yī)診斷學(xué)》考點(diǎn)梳理“四診”:問診
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中醫(yī)診斷學(xué)是根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論,是基礎(chǔ)理論與臨床各科之間的橋梁。診,診察了解;斷,分析判斷。“診斷”就是通過對病人的詢問、檢查,以掌握病情資料,從而對病人的健康狀態(tài)和病變的本質(zhì)進(jìn)行辨識,并對所患病、證作出概括性判斷。
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第二章 四診
第三節(jié) 問診
一、問診的意義及方法
1.問診的意義:通過有目的地詢問,了解病情,協(xié)助診斷。
2.方 法: 有目的,有步驟,重點(diǎn)突出,內(nèi)容全面,避免套問、暗示。
要在安靜的環(huán)境下進(jìn)行,態(tài)度要親切,少用醫(yī)學(xué)術(shù)語,盡量詢問其本人。
二、問診的內(nèi)容
1.一般情況
2.個人生活史
3.問家族病史和既往病史:
4.問起病
5.問現(xiàn)在癥狀
《十問歌》
(明 · 張景岳)
一問寒熱二問汗,三問頭身四問便。
五問飲食六問胸,七聾八渴俱當(dāng)辨。
九問舊病十問因,再兼服藥參機(jī)變。
婦女尤必問經(jīng)期,遲速閉崩皆可見。
再添片語告兒科,天花麻疹全占驗(yàn)。
(一)、問寒熱
寒—怕冷:
“惡寒”加衣被,近火取暖,寒熱不減
——外邪侵襲,衛(wèi)陽被遏
“畏寒”加衣被,近火取暖,寒熱緩解
——陽氣不足,失去溫煦
熱—發(fā)熱:病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺發(fā)熱
常見的寒熱癥狀有四個證型
1、惡寒發(fā)熱 —— 惡寒發(fā)熱并見,多見于外感表證
機(jī)理:衛(wèi)陽被遏不能達(dá)于肌表則惡寒,邪正相爭則發(fā)熱
根據(jù)惡寒發(fā)熱的輕重分為
表寒證 — 惡寒重,發(fā)熱輕
表熱證 — 發(fā)熱重,惡寒輕
表虛證 — 發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出
2、但寒不熱——只怕冷而不發(fā)熱,有虛實(shí)之分
實(shí)寒:寒邪直接侵襲,損傷機(jī)體陽氣(新病)
虛寒:素體陽虛,不能溫煦肌表(久病)
3、但熱不寒——只發(fā)熱不怕冷,見于里熱證,根據(jù)發(fā)熱的特點(diǎn)分為三種類型:
壯熱:持續(xù)高熱,多見于里熱實(shí)證,乃陽盛
熱實(shí)的表現(xiàn),伴面赤、汗多、口渴多飲
潮熱:發(fā)熱象潮水一樣有定時(shí),按時(shí)而熱或
按時(shí)熱勢增高
•微熱:長期發(fā)熱而熱度不高或自覺發(fā)熱而體
溫正常,見于陰虛證、氣虛證或疰夏病
4、寒熱往來 — 惡寒發(fā)熱交替而作,邪正分爭在半表半里
少陽?。汉疅嵬鶃頍o定時(shí)
——外感病達(dá)半表半里階段
瘧疾:寒熱往來,發(fā)有定時(shí)
——邪伏膜原,定時(shí)而發(fā)
(二)、問汗
概念;“汗”陽氣蒸化津液從汗孔排出體外的一種代謝產(chǎn)物。
意義:診察津液的盈虧,陰陽的盛衰,病情的輕重和預(yù)后。
內(nèi)容
1、辨汗出有無
2、辨汗出時(shí)間
3、辨汗出部位
1.表證辨汗
表證有汗--外感風(fēng)邪(中風(fēng)證)
表證無汗--外感寒邪(傷寒證)
2.里證辨汗
自汗: 氣虛或陽虛
盜汗: 陰虛或氣陰兩虛
大汗: 里熱證 亡陽證
戰(zhàn)汗: 邪正相爭之轉(zhuǎn)折點(diǎn)
黃汗: 濕熱交爭
3.局部辨汗
(三)、問頭身
痛的病機(jī)
實(shí)——邪氣壅盛,阻滯氣血、經(jīng)絡(luò);
“不通則痛”
虛——陰陽氣血不足、臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng);
“不榮則痛”
(四)、問疼痛性質(zhì)
脹痛——痛而有脹感,多為氣滯
刺痛——疼痛如針刺錐穿,多為瘀血所致
走竄痛——疼痛部位游走不定,或走竄攻痛
胸脅脘腹部多為氣滯;四肢關(guān)節(jié)為行痹
固定痛——脘腹部多為血瘀;四肢多為寒濕痹痛
冷痛——疼痛有冷感而喜暖,多為寒邪傷陽
灼痛——疼痛有灼熱感而喜冷,多為火邪竄入經(jīng)絡(luò)所致問疼痛的性質(zhì)
絞痛——痛勢劇烈如刀絞;有形實(shí)邪阻礙氣機(jī)
隱痛——疼痛不劇烈,但連綿不止,多因精血不足、陽氣不足筋脈失養(yǎng)所致
重痛——疼痛并有沉重感,多是濕邪困阻氣血所致
空痛——氣血精血虧虛
掣痛-經(jīng)脈失養(yǎng),多與肝有關(guān)
酸痛——疼痛而有酸軟的感覺,可因濕邪侵襲或因腎虛
1)、頭痛
頭痛的部位與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系:(從部位分)
頭痛連項(xiàng)——太陽經(jīng)
兩側(cè)頭痛——少陽經(jīng)
前額痛——陽明經(jīng)
巔頂痛——厥陰經(jīng)
2)、胸痛
(1)肺熱——胸痛發(fā)熱,咳喘,吐黃痰
(2)氣滯證——胸脹痛走竄,太息善怒
(3)瘀血證——胸部刺痛,固定不移
(4)胸陽不振,痰濁內(nèi)阻,氣虛血瘀——胸痛憋悶,痛引肩背
(5)真心痛——胸痛徹背如針刺刀絞,面色青紫,脈微欲絕
3)、脅痛 多屬肝膽病變
4)、脘痛 “脘”是胃所在的部位,其病變有虛實(shí)之分
5)、腹痛
(1)腹痛——臍以上部位疼痛,多屬脾胃病變
(2)小腹痛——臍以下部位疼痛,多屬膀胱、大、小腸及胞宮病變
(3)少腹痛——小腹兩側(cè)痛,多屬肝膽病變
6)、背痛:
7)、腰痛 “腰為腎之府”
實(shí)證-寒濕、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)
虛證-腎虛及腎的實(shí)質(zhì)性病變
8)、四肢痛:
四肢關(guān)節(jié)疼痛多屬痹證,因感受風(fēng)寒濕邪所致;獨(dú)見足跟疼痛,甚者引腰背,或脛膝酸痛者,多屬腎虛
9)、周身疼痛:
四、問頭身胸腹不適
(一)頭暈:有暈眩之感,視物旋轉(zhuǎn),站立不穩(wěn)
肝火上炎—暈眩伴煩躁易怒,口苦口干,舌紅苔黃,脈弦數(shù)
肝陽上亢—暈眩伴見頭脹,耳鳴,腰膝酸軟,顏面烘熱,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)
氣血虧虛—頭暈面白,神疲體倦,每因勞累加重,舌淡,脈細(xì)
痰濕內(nèi)阻—頭暈且重,如物裹首,胸悶嘔惡,舌苔白膩,脈弦滑
瘀血阻絡(luò)—多見于外傷后瘀血阻滯,脈絡(luò)不通;
問頭身胸腹不適
(二)胸悶:與心、肺有關(guān)
(三)心悸:心悸—心中悸動不安
怔忡—心跳劇烈
(四)脅脹:肝膽病變
(五)脘痞:脾胃病變
(六)腹脹: 喜按—屬虛:脾虛不能運(yùn)化
拒按—屬實(shí):氣機(jī)阻塞不通
(七)身重:與脾肺有關(guān),水腫,濕困等
(八)麻木:氣血虧虛,肝風(fēng)內(nèi)動,痰飲瘀血
(五)、問耳目
一)問耳
1、耳鳴:
實(shí)證—突發(fā)、聲大,按之不減;肝膽火炎
虛證—漸覺、聲小,按之鳴減;腎精虧虛
2、耳聾:“精脫者耳聾”
實(shí)證—暴聾;實(shí)邪上壅于耳,清竅閉塞
虛證—漸聾;年老精衰氣虛,腦海失充
3、重聽:年老腎之精氣虛衰
二)問目
1、目痛:
紅腫疼痛明顯——肝火上炎,暴發(fā)火眼等
微痛并感干澀——陰虛火旺
2、目眩:眩暈癥
3、目昏——視物不清(視力減退)
雀盲——每至黃昏視物不見
歧視——視一為二
(六)、問飲食口味
一)口渴與飲水:
1、口不渴:多見于寒證、濕證
2、口渴多飲 :
伴壯熱、口渴喜冷飲——陽明經(jīng)證
伴小便量多,體漸瘦——消渴病
3、口渴不多飲:陰虛、濕熱、痰飲證、瘀血內(nèi)停、熱入營血證
渴欲飲但水入即吐 :飲停于胃
渴但欲漱水不咽: 內(nèi)有瘀血
二)食欲與食量:
1、食欲減退:邪氣困阻中焦或脾失健運(yùn)
納少—脾虛;納呆—濕邪困脾
2、厭食:食積-“傷食必惡食”
厭油膩—濕熱
妊婦—胃失和降
3、消谷善饑:胃火熾盛
4、饑不欲食:胃陰不足
5、偏嗜食物:小兒蟲積等
6、除中:脾胃之氣將絕
三)問口味
1、口淡:脾胃氣虛,寒證
2、口苦:熱證
3、口甜:濕熱蘊(yùn)脾
4、口酸:消化不良,肝氣犯胃
5、口澀:燥熱傷津
6、口咸:腎虛及寒水上犯
7、口粘膩:濕濁,痰飲
(七)、問睡眠
一)失眠:難入睡 淺睡眠 早醒 多夢
心腎不交,虛火上擾—煩躁多夢,難入睡
心脾兩虛,血不養(yǎng)心—淺睡眠,早醒
膽郁痰擾,神志不寧—易驚醒,口苦
食滯胃脘,上干心神—腹脹,難入眠
“胃不和則臥不安”
二)嗜睡:氣虛 痰濕 陽衰
飯后易困—氣虛,陽虛
易困倦,體胖脘痞—痰濕困脾
精神極度疲乏,似睡非睡—心腎陽衰
(八)、問二便
一)問大便
1、便次異常
(1)便秘—秘結(jié)不通或排便時(shí)間延長
熱秘:熱傷津液 冷秘:陰寒凝滯
氣秘:氣虛無力推動 虛秘:血虛腸道失潤
(2)泄瀉—脾失健運(yùn),水走腸間
水樣泄:脾失健運(yùn)
五更泄:腎陽虧虛,命門火衰,脾土失溫
濕熱泄:飲食不潔,濕熱內(nèi)蘊(yùn)
2、便質(zhì)異常
完谷不化——大便中有較多未消化的食物
脾腎陽虛,不能腐熟水谷
溏結(jié)不調(diào)—— 大便時(shí)干時(shí)稀,稠結(jié)不爽
肝郁脾虛,肝脾不調(diào)
膿血便——大便中夾有膿血粘液
痢疾,濕熱交阻腸間,脈絡(luò)受損
3、排便感異常
肛門灼熱—大腸濕熱
里急后重—痢疾,濕熱內(nèi)阻腸道氣滯
排便不爽—肝郁乘脾:腹痛作瀉,瀉后痛減
傷食:酸腐臭穢,瀉后痛減
濕熱蘊(yùn)結(jié):瀉下黃糜,粘滯不爽
滑瀉—腎陽虛衰
肛門氣墜:脾虛中氣下陷
二)問小便
1、尿量異常:
(1)尿量增多
虛實(shí)證——氣不化津
消渴證——腎虛
(2)尿量減少
里熱證——熱盛傷津
水腫病——肺、脾、腎功能失常
2、尿次異常
(1)小便頻數(shù)
下焦?jié)駸幔盒”泐l數(shù),短赤而急
腎氣不足:量多色清,夜間尤甚
(2)癃閉:點(diǎn)滴而出為癃;點(diǎn)滴不出為閉
虛證:陽虛氣化無力,開合失司
實(shí)證:瘀血、結(jié)石阻塞
3、排尿感異常
(1)小便澀痛:濕熱蘊(yùn)結(jié),膀胱氣化不利
(2)余瀝不盡:腎氣不固,膀胱失約
(3)小便失禁:腎氣不固,下焦虛寒
(4)遺尿:腎氣不固,膀胱氣化失約
(九)、問婦女(經(jīng)帶胎產(chǎn))
(十)、問小兒
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