風(fēng)濕熱相關(guān)考點輔導(dǎo)_2016年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)兒科學(xué)復(fù)習(xí)要點

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　　【風(fēng)濕熱中西醫(yī)病因】(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供風(fēng)濕熱相關(guān)考點輔導(dǎo))

　　風(fēng)濕熱是與A組β型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的全身結(jié)締組織的免疫炎性病變。病變主要侵及心臟和關(guān)節(jié)，其次為腦、皮膚、漿膜及血管。反復(fù)發(fā)作可使患兒留下心瓣膜病。

　　中醫(yī)學(xué)認為，小兒衛(wèi)外不固，外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪，由表及里，由氣入血，肌膚、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟均被侵及。

　　【臨床表現(xiàn)及特征癥狀和體征】

　　在發(fā)病前1～3周可有咽炎、扁桃體炎、感冒等短期發(fā)熱或猩紅熱病史。通常急性起病，而心臟炎和舞蹈病初發(fā)時多呈緩慢過程。病初多有發(fā)熱，熱型不規(guī)則，有面色蒼白、多汗、疲倦、腹痛等癥狀。

　　1.心臟炎 ：心肌、心內(nèi)膜及心包均可受害，稱風(fēng)濕性全心炎。

　　(1)心肌炎：臨床表現(xiàn)為：①心率增快②心音減弱，第一心音低鈍，有時出現(xiàn)奔馬律。心尖區(qū)可聽到吹風(fēng)樣收縮期雜音，多因心臟擴大發(fā)生二尖瓣相對性閉鎖不全或狹窄所致，故為可逆性;③心律失常，可見期前收縮，不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，以第I度最常見。還有Q-T間期延長，S-T段下移和T波低平等變化。④ 心臟擴大，心力衰竭時更甚。

　　(2)心內(nèi)膜炎：二尖瓣最常受累，主動脈瓣次之。有心肌炎者，心內(nèi)膜均受損。

　　(3)心包炎：患兒表現(xiàn)有心前區(qū)疼痛，呼吸困難或端坐呼吸。早期可于心底部聽到心包摩擦音，一般積液量不多。

　　2.關(guān)節(jié)炎　呈游走性和多發(fā)性，以大關(guān)節(jié)受累為主，常對稱反復(fù)發(fā)作，小關(guān)節(jié)偶見受累，局部有紅、腫、熱、痛及功能障礙，急性期后功能完全恢復(fù)，不留畸形。

　　3.舞蹈病　為風(fēng)濕病變累及錐體外系所致。其特征為程度不一的、不規(guī)則的不自主運動，多見于四肢和面部，不自主動作大多為雙側(cè)，或僅限于一側(cè)。

　　4.皮下結(jié)節(jié)　為風(fēng)濕活動的顯著標志，常與心臟炎并存。主要分布于肘、腕、膝、踝等關(guān)節(jié)伸側(cè)的骨質(zhì)隆起或肌腱附著處，約2～4周自行消退。

　　5.環(huán)形紅斑、多形性紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑，其中以環(huán)形紅斑診斷意義最大。紅斑多見于四肢內(nèi)側(cè)及軀干，呈環(huán)形或半環(huán)形，邊緣稍隆起，環(huán)內(nèi)膚色正常。多于數(shù)小時或1～2日內(nèi)消失，不留痕跡，可反復(fù)出現(xiàn)。

　　【Jones診斷標準】

　　瓊斯診斷標準在確定鏈球菌感染證據(jù)的前提下，有兩項主要表現(xiàn)或一項主要表現(xiàn)加兩項次要表現(xiàn)，提示風(fēng)濕熱高度可能。但作出完整診斷應(yīng)注意三點：①除外其他疾病;②有無心臟炎以決定治療和預(yù)后;③是否處于風(fēng)濕活動期。

　　注：主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎者，關(guān)節(jié)痛不再作為次要表現(xiàn);主要表現(xiàn)為心臟炎者，P-R間期延長不再作為次要表現(xiàn)。

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　　【中醫(yī)辨證論治】

　　1.濕熱阻絡(luò)

　　癥狀　發(fā)熱惡風(fēng)，汗出不解，口渴欲飲，關(guān)節(jié)腫痛，局部灼熱，或呈游走性，可有鼻衄，皮膚紅斑，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。

　　治法　清熱利濕，祛風(fēng)通絡(luò)。

　　方藥　宣痹湯加減。

　　2.寒濕阻絡(luò)

　　癥狀　關(guān)節(jié)酸痛，局部不紅，遇寒加劇，得溫痛減，或有低熱，氣短乏力，心悸怔忡，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細或細數(shù)。

　　治法　散寒除濕，養(yǎng)血祛風(fēng)。

　　方藥　蠲痹湯合獨活寄生湯加減。

　　3.風(fēng)濕淫心

　　癥狀　發(fā)熱不退，頭重身困，心悸氣短，疲乏無力，關(guān)節(jié)腫痛，納呆泛惡，舌質(zhì)淡，苔膩，脈濡滑。

　　治法　祛風(fēng)除濕，通絡(luò)寧心。

　　方藥　大秦艽湯加減。

　　4.心脾陽虛

　　癥狀　心悸怔忡，動則氣短，難以平臥，面色無華，浮腫尿少，手足不溫，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈細數(shù)或結(jié)代。

　　治法　溫陽利水。

　　方藥　真武湯合金匱腎氣丸加減。

　　5.氣虛血瘀

　　癥狀　病程日久，神疲乏力，心悸氣短，動則尤甚，面晦顴紅，唇甲發(fā)紺，形體瘦弱，舌質(zhì)紫暗，苔薄，脈細弱或結(jié)代。

　　治法　養(yǎng)血活血，益氣通脈。

　　方藥　補陽還五湯加減。

　　【急性風(fēng)濕熱的治療與預(yù)防】(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供風(fēng)濕熱相關(guān)考點輔導(dǎo))

　　1.急性風(fēng)濕熱的治療

　　(1)抗風(fēng)濕

　?、僖躁P(guān)節(jié)炎或發(fā)熱為主的病人，最常用水楊酸制劑阿司匹林，劑量為每日80～100mg/kg，分4次服用。發(fā)熱及癥狀消失后，劑量可減半，療程約4～6周，有輕度心肌炎者宜用12周。

　?、谟兄卸戎林囟刃呐K炎患者，使用腎上腺皮質(zhì)激素。強的松口服量為每日1.5～2.0mg/g，地塞米松量為每日0.15～0.3mg/kg，均分3～4次口服，癥狀控制后逐漸減量，療程8～12周。停藥前一周加服阿司匹林，可防止反跳現(xiàn)象。

　　(2)其他治療

　?、傩菹ⅲ杭毙云谂P床休息。無心臟受累者，休息1個月;有心肌炎者，休息2～3個月;心界擴大及心衰者，休息3個月至半年。

　?、谇宄腥静≡睿好咳兆⑸淝嗝顾?0～160萬U，一般不少于2周。對青霉素過敏者，改用紅霉素，劑量為每日30mg/kg，分4次口服，共用10日。

　　2.急性風(fēng)濕熱的預(yù)防包括初次發(fā)作和復(fù)發(fā)的預(yù)防。

　　(1)初次發(fā)作：防止上呼吸道感染。對有咽炎、扁桃體炎、猩紅熱等患者，可首選青霉素G40萬U，每日2次，肌肉注射，共10天。

　　(2)復(fù)發(fā)的預(yù)防：第一次發(fā)病后5年之內(nèi)，復(fù)發(fā)機會較多。選用長效青霉素，每月注射1次，劑量為120萬U，或每隔2周注射60萬U。

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