中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師2016年中醫(yī)兒科學維生素D缺乏性佝僂病復習筆記

　　2016年度中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試時間公布：實踐技能考試時間為2016年7月1日—7月15日，具體由各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)師資格考試領導小組組織實施。醫(yī)學綜合筆試考試時間2016年9月24日一天。為幫助大家備考，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)整理“中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師2016年中醫(yī)兒科學維生素D缺乏性佝僂病復習筆記”內(nèi)容如下：

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　　第一節(jié) 概述

　　病機：主要是脾腎兩虛。腎為先天之本，脾為后天之源。脾腎不足，可影響心肺肝等臟器。本病初起以肺脾氣虛為主，常兼心血不足，心神不寧證候;繼而脾虛及肝，筋失所養(yǎng)，肝木亢旺;病久則腎精虧損，髓不充骨，骨失所養(yǎng)，而至骨骼畸形等。

　　分期：

　　1.初期：多汗、夜驚、煩躁等神經(jīng)精神癥狀，或有發(fā)稀、枕禿等癥。血生化輕度改變或正常，常見血鈣正?；蛏缘?，血磷明顯下降，鈣磷乘積小于30，血清堿性磷酸酶增高。

　　2.激期：除上述表現(xiàn)外，以骨骼改變?yōu)橹?。骨骼改變以輕中度為多。腕部X線攝片見臨時鈣化帶模糊，干骺端增寬，邊緣呈毛刷狀或杯口狀改變。血清鈣、磷均降低，堿性磷酸酶增高。

　　3.恢復期：經(jīng)治療后癥狀改善，體征減輕，X線片臨時鈣化帶重現(xiàn)，血生化恢復正常，但可遺留骨骼畸形。

　　4.后遺癥期：重癥患兒殘留不同程度的骨骼畸形，多見于大于2歲的兒童。無其他臨床癥狀，理化檢查正常。

　　治療原則：以健脾補腎為基本法則。脾氣健旺，腎氣充盈，精血豐沛，臟腑骨脈得養(yǎng)，則諸證可除。清證治宜健脾益氣，重癥宜補腎填精，佐以健脾。出現(xiàn)兼證者，配合補肺益氣固表、平肝清心安神等治法。

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　　第二節(jié) 診斷

　　分清表里寒熱虛實

　　(一)望小兒指紋

　　指紋，是浮露于小兒兩手食指掌側(cè)前緣的脈絡。觀察小兒指紋形色變化來診察疾病的方法，稱為“指紋診法”，僅適用于三歲以下的幼兒。指紋是手太陰肺經(jīng)的一個分支，故與診寸口脈意義相似。

　　指紋分“風”、“氣”、“命”三關，即食指近掌部的第一節(jié)為“風關”，第二節(jié)為“氣關”，第三節(jié)為“命關”。

　　(一)望指紋的方法

　　將患兒抱到向光處，醫(yī)者用左手的食指和拇指握住患兒食指末端，以右手大拇指在其食指掌側(cè)，從命關向氣關、風關直推幾次，用力要適當，使指紋更為明顯，便于觀察。

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　　(二)望指紋的臨床意義

　　正常指紋，絡脈色澤淺紅兼紫，隱隱于風關之內(nèi)，大多不浮露，甚至不明顯，多是斜形、單枝、粗細適中。

　　1.紋位變化--三關測輕重：紋位是指紋出現(xiàn)的部位。

　　根據(jù)指紋在手指三關中出現(xiàn)的部位，以測邪氣的淺深，病情的輕重。指紋顯于風關附近者，表示邪淺，病輕;指紋過風關至氣關者，為邪已深入，病情較重;指紋過氣關達命關者，是邪陷病深之兆;若指紋透過風、氣、命三關，一直延伸到指甲端者，是所謂“透關射甲”，揭示病情危重。

　　2.紋色變化--紅紫辨寒熱：紋色的變化，主要有紅、紫、青、黑、白紫色的變化。

　　紋色鮮紅多屬外感風寒。紋色紫紅，多主熱證。紋色青，主風證或痛證;紋色青紫或紫黑色，是血絡閉郁;紋色淡白，多屬脾虛。

　　3.紋形變化--浮沉分表里，淡滯定虛實：紋形，即指紋的淺、深、細、粗等變化。

　　如指紋浮而明顯的，主病在表;沉隱不顯的，主病在里。紋細而色淺淡的，多屬虛證;紋粗而色濃滯的，多屬實證。

　　總之，望小兒指紋的要點就是：浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實，三關測輕重，紋形色相參，留神仔細看。

　　(二)問小兒

　　小兒科古稱“啞科”，不僅問診困難，而且不一定準確。問診時，若小兒不能述說，可以詢問其親屬。問小兒，除了一般的問診內(nèi)容外，還要注意詢問出生前后情況，喂養(yǎng)情況、生長發(fā)育情況及預防接種情況，傳染病史及傳染病接觸史。

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　　(三)診小兒脈

　　診小兒脈，與成人有所不同，因小兒寸口部位狹小，難分寸關尺三部。此外，小兒臨診時容易驚哭，驚則氣亂，脈氣亦亂，故難于掌握，后世醫(yī)家多以一指總候三部。

　　操作方法是醫(yī)生用左手握小兒手，再用右手大拇指按小兒掌后高骨脈上，分三部以定息數(shù)。對四歲以上的小兒，則以高骨中線為關，以一指向側(cè)滾轉(zhuǎn)尋三部;七八歲可以挪動拇指診三部;九至十歲以上，可以次第下指依寸關尺三部診脈;十六歲則按成人三部診脈進行。

　　小兒脈象主病，以浮、沉、遲、數(shù)定表、里、寒、熱，人以有力無力定虛實，不詳求二十八脈。還需指出，小兒腎氣未充，脈氣止于中候，不論脈體素浮素沉，重按多不見，若重按乃見，便與成人的牢實脈同論。

　　第三節(jié) 按診

　　按診，就是醫(yī)者用手直接觸摸、按壓患者體表某些部位，，以了解局部的異常變化，從而推斷疾病的部位、性質(zhì)和病情的輕重等情況的一種診病方法。

　　(-)按診的方法和意義

　　1.方法

　　①體位：按診時病人取坐位或仰臥位。一般按胸腹時，病人須采取仰臥位，全身放松，兩腿伸直，兩手放在身旁。醫(yī)生站在病人右側(cè)，右手或雙手對病人進行切按。在切按腹內(nèi)腫塊或腹肌緊張度時，可再令病人屈起雙膝，使腹肌松弛，便于切按。

　　②手法：按診的手法大致可分觸、摸、推、按四類。觸是以手指或手掌輕輕接觸患者局部，如額部及四肢皮膚等，以了解涼熱、潤。燥操等情況。

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　　摸是以手撫摸局部，如腫脹部位等，以探明局部的感覺情況及腫物的形態(tài)、大小等。

　　推是以手稍用力在患者局部作前后或左右移動，以探測腫物的移動度及局部同周圍組織的關系等情況。

　　按是以手按壓局部，如胸腹或腫物部位，以了解深部有無壓痛，腫塊的形態(tài)、質(zhì)地，腫脹的程度、性質(zhì)等等。

　　在臨床上，各種手法是綜合運用的，常常是先觸摸，后推按，由輕到重，由淺入深，逐層了解病變的情況。

　　按診時，醫(yī)者要體貼患者，手法要輕巧，要避免突然暴力，冷天要事先把手暖和后再行檢查。一般先觸摸，后按壓，指力由輕到重，由淺入深。同時要囑咐病人主動配合，隨時反映自己的感覺，還要邊檢查邊觀察病人的表情變化了解其痛苦所在。按診時要認真仔細，不放過一個與疾病有關的部位。

　　2.意義

　　按診是切診的一部分，是四診中不可忽略的一環(huán)。它在望、聞、問的基礎上，更進一步地深入探明疾病的部位和性質(zhì)等情況。對于胸腹部的疼痛、腫脹、痰飲、癥塊等病變，通過觸按，更可以充實診斷與辨證所必須的資料。

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