2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第四章痢疾知識點預(yù)習(xí)
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第四章 痢疾
【概說】
一、定義:是以大便次數(shù)增多,腹痛,里急后重,痢下赤白黏凍為主癥。是夏秋季節(jié)常見的腸道傳染病(環(huán)球網(wǎng)校提供2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第四章痢疾知識點預(yù)習(xí))。
二、沿革
1、《內(nèi)經(jīng)》稱本病為“腸僻”,“赤沃”指出了病因(感受外邪和飲食不節(jié))及臨床特點等
2、張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中將痢疾和泄瀉統(tǒng)稱為下利,其有效方劑為白頭翁湯。
3、宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》正式啟用了“痢疾”之病名。
4、《丹溪心法》進(jìn)一步闡明了痢疾具有傳染性、流行性。病因以“濕熱為本”,提出通因通用治療原則
5、明清以后,對痢疾的認(rèn)識更加深入
三、討論范圍:細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾為主,臨床上潰瘍性結(jié)腸炎、反射性結(jié)腸炎、細(xì)菌性食物中毒出現(xiàn)類似痢疾的癥狀者,可參考本篇內(nèi)容辨治。
【病因病機(jī)】▲
1、病因:(1)外感時邪。感邪性質(zhì)有三:一為疫毒之邪,內(nèi)侵胃腸,形成疫毒痢;二為濕熱之邪,濕郁熱蒸,形成濕熱痢;三為夏暑感寒傷濕,形成寒濕痢;
(2)飲食不節(jié)(潔),濕熱或寒濕、食積之邪內(nèi)蘊,腸中氣機(jī)壅阻,氣滯血瘀,與腸中腐濁相搏結(jié),化為膿血,而致病
2、病位在腸,與脾胃密切相關(guān),可涉及腎
3、病理因素以濕熱疫毒為主,病理性質(zhì)可分寒熱虛實。
4、病機(jī)主要為邪蘊腸腑,氣血壅滯,傳導(dǎo)失司,脂絡(luò)受傷而成痢
【診查要點】
一、診斷依據(jù)
1. 以腹痛,里急后重,大便次數(shù)增多,瀉下赤白膿血便為主癥。
2. 暴痢起病突然,病程短,可伴惡寒發(fā)熱等;久痢起病緩慢,反復(fù)發(fā)作,遷延不愈;疫毒痢病情嚴(yán)重而病勢兇險,以兒童多見,起病急驟,在腹痛、腹瀉尚未出現(xiàn)之時,即有高熱神疲,四肢厥冷,面色青灰,呼吸淺表,神昏驚厥,而痢下、嘔吐并不一定嚴(yán)重。
3、多有飲食不潔史。急性起病者多發(fā)生在夏秋之交,久痢則四季皆可發(fā)生。
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二、病證鑒別
★泄瀉與痢疾的鑒別(環(huán)球網(wǎng)校提供2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第四章痢疾知識點預(yù)習(xí))
痢疾與泄瀉均多發(fā)于夏秋季節(jié),病變部位在胃腸,病因亦有相同之處,癥狀都有腹痛、大便次數(shù)增多。但痢疾大便次數(shù)雖多而量少,排赤白膿血便,腹痛伴里急后重感明顯。而泄瀉大便溏薄,糞便清稀,或如水,或完谷不化,而無赤白膿血便,腹痛多伴腸鳴,少有里急后重感。瀉、痢在一定條件下,又可相互轉(zhuǎn)化,一般認(rèn)為先瀉后痢病情加重,先痢后瀉病情減輕。
【辨證論治】
一、辨證要點★
1、辨久暴,察虛實主次:暴痢發(fā)病急,病程短,腹痛脹滿,痛而拒按,痛時窘迫欲便,便后里急后重暫時減輕者為實;久痢發(fā)病慢,時輕時重,病程長,腹痛綿綿,痛而喜按,便后里急后重不減,墜脹甚者,常為虛中夾實。
2、識寒熱偏重:大便排出膿血,色鮮紅,甚至紫黑,濃厚粘稠腥臭,腹痛,里急后重感明顯,口渴喜冷,口臭,小便黃或短赤,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)者屬熱;大便排出赤白清稀,白多赤少,清淡無臭,腹痛喜按,里急后重感不明顯,面白肢冷形寒,舌淡苔白,脈沉細(xì)者屬寒。
3、辨?zhèn)麣?、傷血:下痢白多赤少,濕邪傷及氣?赤多白少,或以血為主者,熱邪傷及血分。
二、治療原則★(1)應(yīng)根據(jù)其病證的寒熱虛實,確定治療原則。熱痢清之,寒痢溫之,初痢實則通之,久痢虛則補(bǔ)之,寒熱交錯者清溫并用,虛實夾雜者攻補(bǔ)兼施。(2)下痢兼有表證者,宜合解表劑,外疏內(nèi)通;夾食滯者可配合消導(dǎo)藥消除積滯。(3)河間提出的“調(diào)氣則后重自除,行血則便膿自愈”調(diào)氣和血之法,可用于痢疾的多個證型,赤多重用血藥,白多重用氣藥。(4)在辨證治療過程中,始終應(yīng)顧護(hù)胃氣。
▲治療痢疾的逆流挽舟法是指什么?
逆流挽舟法主要應(yīng)用于痢疾初起,兼有表證,屬表邪內(nèi)陷者,用解表的方法,使內(nèi)陷之外邪還從表而外出,猶如逆水挽舟上行之意,是治療痢疾初起有表證者的方法。常選用人參敗毒散、荊防敗毒散治療
三、證治分類
1、濕熱痢——腹部疼痛,里急后重,痢下赤白膿血,黏稠如膠凍,腥臭,肛門灼熱,小便短赤,舌苔黃膩,脈滑數(shù)。
病機(jī):濕熱蘊結(jié),熏灼腸道,氣血壅滯。 治法:清腸化濕,調(diào)氣和血
方藥:芍藥湯
2、疫毒痢——起病急驟,痢下鮮紫膿血,腹痛劇烈,后重感特著,壯熱口渴,頭痛煩躁,惡心嘔吐,甚者神昏驚厥,舌紅絳,苔黃燥,脈滑數(shù)或微欲絕。
病機(jī):疫邪熱毒,壅盛腸道,燔灼氣血。 治法:清熱解毒,涼血除積。
方藥:芍藥湯+白頭翁湯
3、寒濕痢——腹痛拘急,痢下赤白黏凍,白多赤少,或為純白凍,里急后重,口淡乏味,脘脹腹?jié)M,頭身困重,舌質(zhì)或淡,苔白膩,脈濡緩
病機(jī):寒濕客腸,氣血凝滯,傳導(dǎo)失司 治法:溫中燥濕,調(diào)氣和血
方藥:不換金正氣散。(不換金正氣散,陳蒼樸草藿香半)
4、陰虛痢——痢下赤白,日久不愈,膿血黏稠,或下鮮血,臍下灼痛,虛勞努責(zé),食少,心煩口干,至夜轉(zhuǎn)劇,舌紅絳少津,苔少或花剝,脈細(xì)數(shù)
病機(jī):陰虛濕熱,腸絡(luò)受阻 治法:養(yǎng)陰和營,清腸化濕
方藥:黃連阿膠湯+駐車丸(駐車丸方出千金,濕熱久郁而傷陰; 阿膠干姜歸黃連,止痢要求寒熱均)
5、虛寒痢——痢下赤白清稀,無腥臭,或為白凍,甚則滑脫不禁,肛門墜脹,便后更甚,腹部隱痛,纏綿不已,喜按喜溫,形寒畏冷,四肢不溫,食少神疲,腰膝酸軟,舌淡苔薄白,脈沉細(xì)而弱。
病機(jī):脾腎養(yǎng)血,寒濕內(nèi)生,阻滯腸腑 治法:溫補(bǔ)脾腎,收澀固脫
方藥:桃花湯+真人養(yǎng)臟湯(桃花湯中赤石脂,粳米干姜共享之)
6、休息痢——下痢時發(fā)時止,遷延不愈,常當(dāng)飲食不當(dāng)、受涼、勞累而發(fā),發(fā)時大便次數(shù)增多,夾有赤白黏凍,腹脹食少,倦怠嗜臥,舌淡苔膩,脈濡軟或虛數(shù)。
病機(jī):病久正傷,邪戀腸腑,傳導(dǎo)不利 治法:溫中清腸,調(diào)氣化滯
主方:連理湯(連理湯=理中湯+黃連)
★如何判斷痢疾的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸?
(1)古人常以下痢的色、量等情況判斷。下痢有糞者輕,無糞者重;痢色如魚腦,如豬肝,如赤豆汁,下痢純血或如屋漏者重。
(2)根據(jù)其臨床表現(xiàn),分別病情輕重,判斷病者預(yù)后,特別注意觀察其邪毒熾盛情況,胃氣有無衰敗,陰津是否涸竭,陽氣虛脫與否。一般說來,能食者輕,不能食者重。
(3)如濕熱、疫毒之氣上攻于胃,或久病傷正,胃虛氣逆,噤口不食,表現(xiàn)入口即吐,則稱為噤口痢,實屬危象。
(4)下痢兼見發(fā)熱不休,口渴煩躁,氣急息粗,甚或神昏譫語,或雖見下痢次數(shù)減少,而反見腹脹如鼓者,常見于疫毒痢及濕熱痢邪毒熾盛,熱入營血,邪陷心肝之重證,如不及時救治,可發(fā)展為內(nèi)閉外脫證。
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