2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)梳理第二章：胸痹

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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)梳理  第二章 心系病證

第二節(jié) 胸 痹

【概說(shuō)】

一、概念：胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。

二、沿革。

1、《內(nèi)經(jīng)》最早描述胸痹的臨床癥狀，又有“卒心痛”、“厥心痛”之稱(chēng)，

2、《金匱要略》正式提出胸痹的名稱(chēng)，并專(zhuān)門(mén)進(jìn)行論述。病因病機(jī)：“陽(yáng)微陰弦”，即上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒氣盛，認(rèn)為乃本虛標(biāo)實(shí)之證。主要治療法則：取溫通散寒，宣痹化濕。主要方劑：瓜蔞薤白白酒湯等

3、宋金元時(shí)代有關(guān)胸痹的治療方法已十分豐富。

4、明清時(shí)期對(duì)胸痹認(rèn)識(shí)進(jìn)一步提高。

5、后世醫(yī)家總結(jié)了前人的經(jīng)驗(yàn)，提出了活血化瘀的治療方法。

三、討論范圍。主要見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。也可見(jiàn)于心包炎，二尖瓣脫垂綜合征，病毒性心肌炎，心肌病，慢性肺系等疾病。出現(xiàn)胸悶、心痛徹背、短氣，喘不得臥等癥狀者，均可參照本病證內(nèi)容辨證論治。

【病因病機(jī)】

1、主要病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎三臟。

2、臨床主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛——氣虛、陰傷、陽(yáng)衰，及陰損及陽(yáng)、陽(yáng)損及陰，而表現(xiàn)氣陰兩虛，陰陽(yáng)兩虛，甚至陽(yáng)衰陰竭，心陽(yáng)外越。標(biāo)實(shí)——瘀血，寒凝、痰濁、氣滯，且又可相互為病，如氣滯血瘀，寒凝氣滯，痰瘀交阻等。其中又以血瘀、痰濁多見(jiàn)

3、胸痹發(fā)展趨勢(shì)，由標(biāo)及本，由輕轉(zhuǎn)劇。

輕者——胸陽(yáng)不振，陰寒之邪上乘，阻滯氣機(jī)，臨床表現(xiàn)胸中氣塞，短氣。

重者——痰瘀交阻，壅塞胸中，氣機(jī)痹阻，臨床表現(xiàn)不得臥，心痛徹背。

4、有緩作與急發(fā)之異。

緩作——漸進(jìn)而為，日積月累，始則偶感心胸不舒，繼而心痞痛作，發(fā)作日頻，甚則心胸后背牽引作痛。

急作——素?zé)o不舒之感，或許久不發(fā)，因感寒、勞倦、七情所傷等誘因而猝然心痛欲窒。

5、病機(jī)轉(zhuǎn)化可因?qū)嵵绿?，亦可因虛致?shí)。

【診查要點(diǎn)】

一、診斷依據(jù)

1、胸痹以胸部悶痛為主癥，患者多見(jiàn)膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作性，一般持續(xù)幾秒或幾十分鐘，休息或用藥后可緩解。

2、常伴有心悸、氣短，自汗，甚則喘息不得臥。嚴(yán)重者可胸痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危重，可發(fā)生猝死。

3、多見(jiàn)于中年以上，常因操勞過(guò)度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)，亦有無(wú)誘因或安靜時(shí)發(fā)病者

二、病證鑒別

1、胸痹與懸飲的鑒別：懸飲、胸痹均有胸痛，但胸痹當(dāng)為胸悶痛，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動(dòng)，勞累而突然發(fā)作，歷時(shí)短暫，休息或用藥后得以緩解。懸飲為胸肋脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)，呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿(mǎn)，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。

2、胸痹與胃脘痛的鑒別：心在脘上，脘在心下，故有胃脘當(dāng)心而痛之稱(chēng)，以其部位相近;胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易混淆。胸痹以悶痛為主，為時(shí)極短，與飲食有關(guān)，休息、服藥?？删徑?。胃脘痛與飲食相關(guān)，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部證候。

3、胸痹與真心痛的鑒別：真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展;癥見(jiàn)心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)，脈微或結(jié)代等危重證候。

【辨證論治】

一、辨證要點(diǎn)：

1、辨標(biāo)本虛實(shí)主次：標(biāo)實(shí)區(qū)別氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的不同。本虛——應(yīng)區(qū)別陰陽(yáng)氣血虧虛的不同

2、辨病情程度：輕——疼痛持續(xù)時(shí)間短暫，瞬息即逝;重——持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作;重癥或危候——持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日不休;順癥——疼痛遇勞發(fā)作，休息或服藥后能緩解;危候——服藥后難以緩解。

二、治療原則：應(yīng)先治其標(biāo)，后治其本;先從祛邪入手，然后再扶正，必要時(shí)標(biāo)本兼顧。

(★胸痹心痛的治療原則是什么?怎樣理解?)

本虛宜補(bǔ)，權(quán)衡心臟氣血陰陽(yáng)之不足，有無(wú)兼見(jiàn)肝、脾、腎臟之虧虛，調(diào)陰陽(yáng)補(bǔ)氣血，調(diào)整臟腑之偏衰，尤其應(yīng)重視補(bǔ)心氣，溫心陽(yáng);標(biāo)實(shí)當(dāng)瀉，針對(duì)氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而理氣、活血、溫通、化痰，尤其重視活血通絡(luò)，理氣化痰之法;由于本病多為虛實(shí)夾雜，故要做到補(bǔ)虛勿忘邪實(shí)，驅(qū)實(shí)勿忘本虛，權(quán)衡標(biāo)本虛實(shí)之多少，確定補(bǔ)瀉法度之適宜。

三、證治分類(lèi)

1、心血瘀阻證——主癥：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心。

兼癥：痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒，勞累而加重。

舌脈：舌質(zhì)暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈弦澀或結(jié)、代、促。

病機(jī)：血行瘀滯，心脈不通。 治法：活血化瘀，通脈止痛。

代表方：血府逐瘀湯加減

2、氣滯心胸證——主癥：心胸滿(mǎn)悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重。

兼癥：脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒。 舌脈：苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。

病機(jī)：肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，心脈不和。 治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。

代表方：柴胡疏肝散加減

3、痰濁閉阻證——主癥：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天而易發(fā)作或加重。

兼癥：倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎。 舌脈：舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。

病機(jī)：痰濁盤(pán)鋸，胸陽(yáng)失展，氣機(jī)痹阻，脈絡(luò)阻滯。 治法：通陽(yáng)泄?jié)幔硖敌浴?/p>

代表方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。

4、寒凝心脈證——主癥：卒然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重。

兼癥：形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白。舌脈：苔薄白，脈沉緊或沉細(xì)。

病機(jī)：素體陽(yáng)虛，陰寒凝滯，氣機(jī)痹阻，心陽(yáng)不振。 治法：辛溫散寒，宣通心陽(yáng)。

代表方：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆散。

5、氣陰兩虛證——主癥：心胸隱痛，時(shí)作時(shí)休，心悸氣短，動(dòng)則益甚。兼癥：倦怠乏力，聲息低微，面色

白光白，易汗出。舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)緩或結(jié)代。

病機(jī)：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯 治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈

代表方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。(人參養(yǎng)榮湯=十全大補(bǔ)湯-川芎+陳皮，遠(yuǎn)志五味)

6、心腎陰虛證——主癥：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐。

兼癥：腰痠膝軟，頭暈耳鳴，口干便秘。 舌脈：舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或促代。

病機(jī)：水不濟(jì)火，虛熱內(nèi)灼，心失所養(yǎng)，血脈不暢 治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。

代表方：天王補(bǔ)心丹+炙甘草湯加減。

7、心腎陽(yáng)虛證——主癥：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，動(dòng)則更甚。

兼癥：面色白光白，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹。 舌脈：舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細(xì)遲。

病機(jī)：陽(yáng)氣虛衰，胸陽(yáng)不振，氣機(jī)痹阻，血行瘀滯。 治法：溫補(bǔ)陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)。

代表方：參附湯+右歸飲加減。

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