2015中醫(yī)助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):風(fēng)濕熱
風(fēng)濕熱是中醫(yī)助理醫(yī)師請(qǐng)參考。
風(fēng)濕熱:
風(fēng)濕熱是一種與A族己型溶血性鏈球菌上呼吸道感染有關(guān)的自身免疫性疾病。主要表現(xiàn)為全身結(jié)締組織非細(xì)菌性炎癥,病變主要累及心臟、關(guān)節(jié)和皮下組織,偶可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。反復(fù)發(fā)作后常易導(dǎo)致慢性風(fēng)濕性心臟病。
(一)病因和發(fā)病機(jī)制
風(fēng)濕熱的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。一般認(rèn)為本病雖然與溶血性鏈球菌感染有密切關(guān)系,但本病并非溶血性鏈球菌直接侵襲的結(jié)果。
(二)臨床表現(xiàn)
1.全身癥狀 發(fā)病前l(fā)~3周,多數(shù)患者有咽峽炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染史。
2.主要表現(xiàn)
(1)心臟炎 為風(fēng)濕熱最重要的臨床表現(xiàn),包括心肌炎、心內(nèi)膜炎和心包炎,尤以前兩者最為重要。
1)心肌炎:病理上可分為局限性和彌漫性。局限性心肌炎病變較輕,臨床上可無明顯癥狀。彌漫性心肌炎常影響心肌營養(yǎng)和功能,有時(shí)尚可累及傳導(dǎo)系統(tǒng),可有心前區(qū)不適、疼痛、心悸以及充血性心力衰竭的癥狀。常見體征:
?、俑]性心動(dòng)過速:為心肌炎的早期體征,心率常在100~140次/分之間,與體溫升高不成比例,退熱后或睡眠時(shí)心率仍快。心尖搏動(dòng)彌散微弱,心濁音界擴(kuò)大。阿司匹林可使體溫下降,但心率未必恢復(fù)正常。
?、谛呐K增大:心濁音界常呈雙側(cè)性增大,心尖搏動(dòng)彌散、微弱。
?、坌囊舾淖儯旱谝恍囊舫p弱,如合并心衰者可聽到舒張期奔馬律。
④雜音:心尖區(qū)或主動(dòng)脈瓣區(qū)常聽到Ⅱ級(jí)以上的收縮期吹風(fēng)樣雜音。心臟擴(kuò)大形成相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全,有時(shí)心尖區(qū)出現(xiàn)短促、輕微舒張中期雜音,主動(dòng)脈瓣區(qū)的舒張?jiān)缙陔s音呈高調(diào)、嘆氣樣、遞減型。雜音可在風(fēng)濕活動(dòng)控制后減輕或消失。
?、菪穆墒С#嚎捎性绮?、陣發(fā)性心動(dòng)過速、不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯及陣發(fā)性房顫等。
?、扌牧λソ撸撼溲孕乃閲?yán)重心肌炎所致,常見于兒童,病情往往兇險(xiǎn),患者有呼吸困難、咳嗽、面色蒼白、肝腫大、水腫,甚至肺水腫等表現(xiàn)。
2)心內(nèi)膜炎:常較心肌炎晚,早期診斷比較困難。出于左心室及其瓣膜所受壓力較大,容易發(fā)生損害,故常侵及二尖瓣,其次為主動(dòng)脈瓣。
3)心包炎:常見于重癥病人,常與心肌炎、心內(nèi)膜炎同時(shí)存在?;颊咦杂X心前區(qū)疼痛,查體見心尖搏動(dòng)微弱或消失,心濁界擴(kuò)大,心音遙遠(yuǎn),心前區(qū)常有心包摩擦音,可僅持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天,甚至2~3周消失。大量心包積液罕見,X線檢查呈燒瓶樣,心電圖胸導(dǎo)聯(lián)有ST段抬高等改變。滲出液吸收后不遺留明顯病征。
(2)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎典型患者少見,其特點(diǎn):①多發(fā)性:以膝、踝、肩、腕、髖、肘等大關(guān)節(jié)為主,典型表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)和運(yùn)動(dòng)功能障礙;②對(duì)稱性:常在雙側(cè)對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)上同時(shí)發(fā)病;③游走性:即病變關(guān)節(jié)不固定,常從一個(gè)關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移到另一個(gè)關(guān)節(jié)上;④炎癥消退后,關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)而不留畸形。
不典型者僅有關(guān)節(jié)酸痛,常與氣候變化有關(guān)。
(3)皮膚病變
1)環(huán)形紅斑
2)皮下結(jié)節(jié)。
(4)舞蹈癥
(5)其他表現(xiàn)風(fēng)濕炎癥偶可累及胸膜、肺、腹膜、腎、虹膜、睫狀體及大、中型動(dòng)脈,導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
(三)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
1.血常規(guī)檢查 常有輕度紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量降低。白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕、中度增高,中性粒細(xì)胞增多。
2.紅細(xì)胞沉降率(血沉)因纖維蛋白原、α和γ球蛋白增高,輕度貧血,血沉可加快。風(fēng)濕熱伴嚴(yán)重心衰時(shí),由于肝淤血而制造纖維蛋白原的能力減退,血沉亦可不增快。
3.C反應(yīng)蛋白 患者血清中含有能沉淀肺炎球菌細(xì)胞莢膜丙種多糖體的α球蛋白,使實(shí)驗(yàn)呈陽性。其意義同血沉,但不受心衰影響。
4.黏蛋白 為膠原基質(zhì)內(nèi)的化學(xué)成分,風(fēng)濕活動(dòng)時(shí),膠原纖維破壞使血清中黏蛋白增高。正常值為20~40mg/L.
5.血清蛋白電泳 白蛋白減少,α2和γ球蛋白可升高。
6.咽拭子培養(yǎng) 約1/4的患者可有A族乙型溶血性鏈球菌培養(yǎng)陽性。
7.血清溶血性鏈球菌抗體測(cè)定 這類抗體增加只能說明近期有溶血性鏈球菌感染。常用的有:①抗鏈球菌溶血索“0”(ASO)(簡稱抗“0”),超過500IU為增高;②抗鏈球菌激酶(ASK)大于80IU為增高;③抗透明質(zhì)酸酶,正常值≤l28kU/L.
8.快速鏈球菌抗原試驗(yàn) 通常有很高的特異性,但敏感性低,故陰性結(jié)果不能除外A族乙型溶胤性鏈球菌在咽部的存在。
9.免疫指標(biāo) 循環(huán)免疫復(fù)合物檢測(cè)陽性,總補(bǔ)體和補(bǔ)體C3降低,免疫球蛋白IgG、lgA、IgM急性期增高,B淋巴細(xì)胞增多,T淋巴細(xì)胞減少。
10.抗心肌抗體 80%呈陽性,持續(xù)時(shí)間可長達(dá)5年。
11.心電圖檢查 在風(fēng)濕性心臟炎時(shí),以PR間期延長常見;還可有ST段下移。T波低平、雙相或倒置,QT間期延長以及心律失常如過早搏動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過速。
12.X線檢查 心臟可呈彌漫性增大。
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