2015中醫(yī)助理醫(yī)師考試：病毒性肝炎病原學

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　　目前已確定的引起病毒性肝炎的病毒有五種，即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV)。

　　一、甲型肝炎病毒(HAV) HAV 是小核糖核酸病毒科的一員，曾被歸類為腸道病毒屬72型。最近由于發(fā)現(xiàn)它在許多方面的特征與腸道病毒有所不同，故將其歸類為嗜肝RNA 病毒科。HAV 主要在肝細胞胞漿內(nèi)復制，通過膽汁從糞便中排出。在細胞培養(yǎng)中HAV 不引起細胞病變，也不導致宿主細胞溶解與死亡。HAV 只有一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng)。IgM型抗體僅存在于病后3~6個月內(nèi)，是甲型肝炎病毒近期感染的標志，具有診斷意義。IgG型抗體出現(xiàn)較晚，但可保存多年甚至終生，是一種保護性抗體，是過去感染的標志。

　　二、乙型肝炎病毒(HBV) HBV 是嗜肝DNA 病毒科中哺乳動物病毒屬的一員。完整的病毒顆粒又稱Dane 顆粒，分為包膜與核心兩部分。包膜上的蛋白質(zhì)即乙肝病毒表面抗原(HBs Ag)。核心部分含有乙肝病毒核心抗原(HBc Ag)、乙肝病毒e 抗原(HBe Ag)、病毒DNA及DNA 多聚酶(DNAp)。

　　HBV 有三個主要抗原抗體系統(tǒng)，即表面抗原與抗體系統(tǒng)、核心抗原與抗體系統(tǒng)、e 抗原與抗體系統(tǒng)。

　　(一)表面抗原與表面抗體系統(tǒng)：該系統(tǒng)包括表面抗原(HBsAg)與表面抗體(抗-HBs)、前S1抗原與前S1抗體、前S2抗原與前S2抗體。HBsAg最早于HBV 感染后1~2周，最遲11~12周出現(xiàn)于周圍血中，在急性自限性感染，血中HBsAg可持續(xù)存在1~6周，最長達20周。而在慢性感染的患者和無癥狀攜帶者中可持續(xù)存在多年。除血液外，HBs Ag 還存在于各種體液和分泌物中，如唾液、尿液、精液等。其共有10個亞型。我國以adr 和adw為主。HBsAg本身無傳染性，但是HBV存在的間接指標，故HBsAg也是傳染性的一個標志。

　　HBsAg轉(zhuǎn)陰后一段時間，在疾病的恢復期，抗-HBs 始出現(xiàn)，在6~12個月內(nèi)，逐步

　　上升至高峰，至10年內(nèi)轉(zhuǎn)陰，是一種保護性抗體。

　　前S1抗原和前S2抗原緊接著HBs Ag 出現(xiàn)于血液中。前S1抗體出現(xiàn)于潛伏期，隨后前S2抗體在急性期出現(xiàn)，處于HBV 復制終止點的前后，故認為前S2抗體有清除HBV 的作用。

　　(二)核心抗原與核心抗體系統(tǒng)：核心抗原(HBcAg)主要存在于受感染的肝細胞核內(nèi)，血中無游離的HBcAg，血液中HBV顆粒經(jīng)處理后才可檢測到HBcAg，是病毒復制的標記。而核心抗體(抗-HBc)出現(xiàn)于HBsAg出現(xiàn)后3~5周，當抗-HBs尚未出現(xiàn)，HBsAg已消失，血中只檢出抗-HBc，此階段稱為窗口期。IgM型抗-HBc 只存在于乙型肝炎急性期和慢性肝炎急性發(fā)作期。IgG型抗-HBc出現(xiàn)較遲，但可保持多年。低滴度IgG型抗-HBc是過去感染的標志;高滴度提示HBV有活動性復制。

　　(三)e 抗原與e 抗體系統(tǒng)：HBeAg一般僅見于HBsAg陽性血清，出現(xiàn)時間稍晚于HBsAg 而消失較早，它與HBV DNA和DNAp密切相關，是HBV活動性復制和有傳染性的重要標記。在急性自限性乙型肝炎時，e 抗體(抗-HBe)在HBe Ag 陰轉(zhuǎn)后出現(xiàn)，表示HBV復制減少，傳染性減低，一般持續(xù)1~2年?？?HBe長期存在時提示HBVDNA已和宿主DNA整合。

　　(四)HBV DNA位于HBV核心部位，與HBeAg幾乎同時出現(xiàn)于血液中，稱為游離型HBV DNA，是HBV 感染最直接、特異和靈敏的指標。在慢性HBV 感染時可整合到肝細胞基因組中，稱整合型HBV DNA。

　　三、丙型肝炎病毒(HCV)HCV 歸類于黃病毒科丙型肝炎病毒屬。基因組為RNA，而

　　且是多變異的病毒。根據(jù)HCV核苷酸序列的同源程度，將HCV分為若干個基因型。中國大

　　陸北方以2a 型為主，南方以1b 型主，6a 型僅發(fā)現(xiàn)于中國香港。

　　HCV 的抗原抗體系統(tǒng)：由于HCV在血中濃度低，一直未能在血中檢出HCV抗原(HCVAg)。針對HCV 部分基因組重組的蛋白而研制的第一代和第二代試劑，檢測抗-HCV的敏感性僅在70%~80%，未能篩選出全部HCV 感染者。而第三代試劑采用全基因組抗原，正在評估中。

　　用常規(guī)試劑盒檢出的抗-HCV并非保護性抗體，相反，它的檢出說明血液有傳染性?？共《局委熀螅?HCV一般不會在短時間內(nèi)陰轉(zhuǎn)。

　　用套式RT-PCR 法可直接從血清和肝組織中檢出HCVRNA，表明血液中有HCV 存在，是有傳染性的直接證據(jù)。抗病毒治療后如HCV 陰轉(zhuǎn)，則是治療有效的證據(jù)。

　　四、丁型肝炎病毒(HDV)HDV 是一種缺陷病毒，必須有HBV 的存在才能復制，基因組為RNA。該病毒定位于肝細胞核內(nèi)，在血液中為HBsAg所包被。

　　HDV有一個抗原抗體系統(tǒng)。丁型肝炎病毒抗原(HDAg)、抗-HDVIgM、抗-HDVIgG、HDVRNA 均可在HDV 感染者的肝細胞、血液及體液中檢出，為HDV 感染的標志。

　　五、戊型肝炎病毒(HEV)HEV曾歸類于萼狀病毒科，但因最近發(fā)現(xiàn)其基因結構與該科的其他病毒有顯著不同，而與風疹病毒的α病毒相似，故HIV目前仍屬未分類病毒?；蚪M為RNA。目前已知有兩個亞型，緬甸和中國HEV 屬于一個亞型，墨西哥HEV為另一亞型，且分流行株與散發(fā)株。HEV主要在肝細胞內(nèi)復制，通過膽汁排出。實驗動物于感染HEV后2~3周抗-HEV陽轉(zhuǎn)，戊型肝炎患者血清抗-HEV陽性率為86.5%?？?HEVIgM和IgG在血清中基本上同步出現(xiàn)，IgM消失較早，IgG于9~12月后達低水平。

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