2016臨床助理醫(yī)師考試女性生殖系統(tǒng)第11節(jié)病理妊娠復(fù)習(xí)講義|女性生殖系統(tǒng)復(fù)習(xí)講義

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　　早產(chǎn)

　　一、概念、病因

　　1.概念早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不足37周間分娩者（環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理2016臨床助理醫(yī)師考試女性生殖系統(tǒng)第11節(jié)病理妊娠復(fù)習(xí)講義）。

　　2.病因胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并癥與并發(fā)癥、子宮過度膨脹及胎盤因素、子宮畸形、宮頸內(nèi)口松弛、吸煙喝酒等

　　二、臨床表現(xiàn)及診斷

　　表現(xiàn)和正常分娩一樣，只是時間提前了。

　　三、處理

　　胎膜未破，胎兒存活、無胎兒窘迫，無嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥時，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能延長孕周。胎膜已破，早產(chǎn)不可避免時，應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒存活率。能保就保，不能保就只有生了。

　　藥物治療　多選用抑制宮縮藥物，首選硫酸鎂。還可以用地塞米松，促進(jìn)胎肺成熟。

　　過期妊娠

　　1.概念

　　妊娠≥42周尚未分娩稱過期妊娠

　　二、病因

　　1.雌、孕激素比例失調(diào)

　　2.頭盆不稱

　　3.胎兒畸形

　　4.遺傳因素

　　羊水過多過少跟這個沒有關(guān)系。

　　Ø 病理

　　羊水妊娠42周后羊水減少迅速，減至300ml以下;羊水糞染率明顯增高。

　　Ø 診斷

　　主要是判斷胎盤功能。

　　v 胎動計數(shù) 正常的每小時4-6次，每12小時大于30次，如果小于10次，說明胎兒缺氧。

　　v 孕婦尿雌激素/肌酐比值小于10為胎盤功能不良。

　　v 胎兒監(jiān)護儀檢測無應(yīng)激試驗 NST有反應(yīng)提示胎兒無缺氧，宮縮應(yīng)激試驗CST，如出現(xiàn)晚期減速提示胎兒缺氧。

　　4.B超顯示羊水<2cm提示胎兒有危險。

　　異位妊娠（環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理2016臨床助理醫(yī)師考試女性生殖系統(tǒng)第11節(jié)病理妊娠復(fù)習(xí)講義）

　　受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠，以輸卵管妊娠壺腹部最常見，其次為峽部、傘部，間質(zhì)部妊娠最少見。

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　　輸卵管炎癥結(jié)核是異位妊娠的主要病因。其次還有輸卵管手術(shù)史、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輔助生殖技術(shù)、避孕失敗等

　　二、病理

　　1.輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

　　(1)輸卵管妊娠破裂：多見于早期(6周)輸卵管峽部妊娠(比較窄)。

　　(2)輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于妊娠8～12周輸卵管壺腹部妊娠

　　(3)繼發(fā)性腹腔妊娠：是妊娠掉到腹腔內(nèi)種植并存活，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。

　　2.子宮的變化雖然是在其它地方妊娠，但是子宮內(nèi)膜仍然會出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。

　　三、臨床表現(xiàn)及診斷

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)停經(jīng) 多有6～8周停經(jīng)史

　　(2)腹痛是輸卵管妊娠的主要癥狀，常伴有惡心、嘔吐。

　　(3)陰道流血胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，量少呈點滴狀。

　　(4)暈厥與休克

　　(5)腹部包塊

　　2.體征

　　陰道后穹隆飽滿，宮頸舉痛或搖擺痛，為輸卵管妊娠的體征之一，只要出現(xiàn)其中任何一個那就是輸卵管妊娠。

　　3.診斷

　　(1)陰道后穹隆穿刺(首選)：是一種簡單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。抽出不凝血液，說明有血腹癥存在。

　　(2)腹腔鏡檢查(確診)目前腹腔鏡檢查視為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

　　(3)子宮內(nèi)膜病理檢查：見到絨毛膜就是宮內(nèi)孕，沒有見到絨毛膜只見到蛻膜說明宮外孕。

　　四、治療

　　1.期待療法

　　2.化學(xué)藥物治療

　　3.手術(shù)治療分為保守手術(shù)和根治手術(shù)，有生育要求的、年輕的一般采用保守手術(shù)。對年紀(jì)大的，沒生育要求、癥狀很嚴(yán)重的，采用根治手術(shù)。

　　妊娠期高血壓疾病

　　三、概念（環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理2016臨床助理醫(yī)師考試女性生殖系統(tǒng)第11節(jié)病理妊娠復(fù)習(xí)講義）

　　發(fā)生在妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓(首次出現(xiàn))、蛋白尿，嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。原來都有高血壓的不是妊高癥，那是妊娠合并高血壓。

　　二、子癇前期-子癇高危因素與病因?qū)W說

　　子癇前期-子癇高危因素初產(chǎn)婦、孕婦年齡過小或大于35歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂抗體綜合征、糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良、低社會經(jīng)濟狀況，均與子癇前期一子癇發(fā)病風(fēng)險增加密切相關(guān)。

　　三、子癇前期-子癇基本病理生理變化

　　基本病理生理變化是全身小血管痙攣

　　四、子癇前期-子癇對母兒的影響

　　1.對孕產(chǎn)婦的影響可以發(fā)生胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦出血、急性腎衰竭、HELLP綜合征、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致死亡。

　　2.對胎兒的影響胎盤功能減退可致胎兒窘迫、胎兒生長受限、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。

　　五、分類

　　1.輕度：妊娠20周以后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg;尿蛋白≥0.3g/24h

　　2.重度：BP≥160/110mmHg;尿蛋白≥2.Og/24h，血清肌酐>106μmmol/L，血小板<100×109/L;血LDH升高;血清ALT或AST升高;持續(xù)性頭痛或其他腦或視覺障礙;持續(xù)性上腹不適。

　　3.子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋（環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理2016臨床助理醫(yī)師考試女性生殖系統(tǒng)第11節(jié)病理妊娠復(fù)習(xí)講義）。

　　妊高癥是一個連續(xù)的過程：

　　一個懷孕的婦女出現(xiàn)了高血壓、蛋白尿就是妊高癥。

　　在妊高癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了視力模糊，頭痛嘔吐，就是先兆子癇。

　　在先兆子癇的基礎(chǔ)上再出現(xiàn)了手足抽搐，那就是子癇。

　　六、診斷

　　1.首選眼底檢查，視網(wǎng)膜小動脈痙攣程度反映全身小血管痙攣程度，可反映本病的嚴(yán)重程度。

　　2.肝腎功能測定：尿酸在慢性高血壓患者中不升高，而在妊高癥中它是升高的。尿酸升高只出在兩個病，一個是妊高癥，另一個是痛風(fēng)。

　　七、治療

　　1.休息保證充足的睡眠

　　2.解痙首選硫酸鎂，但是硫酸鎂容易中毒，所以只要在治療過程中出現(xiàn)膝反射減弱或消失，就提示為硫酸鎂中毒。

　　3.利尿藥物腦水腫首選甘露醇，肺水腫首選速尿。

　　4.降壓首選肼屈嗪

　　如果上面的措施都不行，那就要終止妊娠。其指征為：

　?、僮影B前期患者經(jīng)積極治療24～48小時仍無明顯好轉(zhuǎn)者

　?、谧影B前期患者孕周已超過34周

　?、圩影B前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者

　?、茏影B前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠;

　?、葑影B控制后2小時可考慮終止妊娠。(先要控制抽搐)

　　八、HELLP綜合征

　　有溶血、肝酶升高及血小板減少三大特點

　　妊娠劇吐

　　就是指嚴(yán)重的早孕反應(yīng)，處理就是補充水電解質(zhì)。

　　胎盤早剝

　　一、概念

　　妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤，（環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理2016臨床助理醫(yī)師考試女性生殖系統(tǒng)第11節(jié)病理妊娠復(fù)習(xí)講義）在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。

　　二、病理

　　胎盤早剝的主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離。

　　胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，胎盤后血腫壓力增加，血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色淤斑，稱子宮胎盤卒中。

　　三、臨床表現(xiàn)及診斷

　　1.分度及臨床表現(xiàn) 根據(jù)病情嚴(yán)重程度，將胎盤早剝分為3度。

　　(1)Ⅰ度多見于分娩期，胎盤剝離面積小。

　　(2)Ⅱ度胎盤剝離面達(dá)胎盤面積1/3左右。

　　(3)Ⅲ度胎盤剝離面超過胎盤面積1/2。臨床表現(xiàn)較Ⅱ度重。患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀，子宮硬如板狀(只要出現(xiàn)這個，直接診斷胎盤早剝)。

　　2.輔助檢查首選B型超聲檢查

　　四、并發(fā)癥

　　1.DIC 胎盤早剝是妊娠期發(fā)生凝血功能障礙最常見原因

　　2.產(chǎn)后出血

　　3.急性腎衰竭

　　4.羊水栓塞

　　五、處理

　　糾正休克和及時終止妊娠

　　前置胎盤

　　二、概念

　　前置胎盤是指妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。

　　三、病因

　　可能的因素有：子宮內(nèi)膜病變或損傷是前置胎盤的高危因素;雙胎妊娠時胎盤面積過大，前置胎盤發(fā)生率較單胎妊娠高1倍;受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩等。

　　四、分類

　　1.完全性前置胎盤胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。

　　2.部分性前置胎盤胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)日。

　　3.邊緣性前置胎盤胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，未覆蓋宮頸內(nèi)口。

　　四、臨床表現(xiàn)及診斷

　　無痛性反復(fù)陰道流血，記住這個，它指的就是前置胎盤。

　　完全性前置胎盤初次出血時間早，多在妊娠28周左右，（環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理2016臨床助理醫(yī)師考試女性生殖系統(tǒng)第11節(jié)病理妊娠復(fù)習(xí)講義）稱為“警戒性出血”

　　邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，出血量較少。

　　部分性前置胎盤介于兩者之間。

　　檢查首選B型超聲檢查

　　五、對母兒的影響

　　1.產(chǎn)后出血

　　2.植入胎盤

　　3.產(chǎn)褥感染

　　4.早產(chǎn)及圍生兒死亡率高

　　六、處理

　　1.期待療法: 適用于妊娠 <34周、胎兒體重<2000克、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦就選期待療法

　　2.終止妊娠孕婦發(fā)生休克，無論胎兒成熟與否，為了母親安全應(yīng)終止妊娠;胎齡達(dá)孕36周以上;胎肺已成熟;胎齡未達(dá)孕36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，都要考慮終止妊娠。

　　雙胎妊娠

　　一、分類（環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理2016臨床助理醫(yī)師考試女性生殖系統(tǒng)第11節(jié)病理妊娠復(fù)習(xí)講義）

　　1.雙卵雙胎兩個卵子分別受精形成的雙胎妊娠稱雙卵雙胎

　　2.單卵雙胎：一個受精卵分裂形成的雙胎妊娠稱單卵雙胎

　　二、處理

　　第一胎兒娩出后，胎盤側(cè)臍帶必須立即夾緊，以防第二胎兒失血。

　　巨大胎兒及肩難產(chǎn)

　　一、概念

　　胎兒體重達(dá)到或超過4000g稱巨大胎兒。胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱肩難產(chǎn)。

　　二、診斷

　　1.腹部明顯膨隆，子宮長度：>35cm，胎頭跨恥征多為陽性。

　　2.B型超聲檢查胎頭雙頂徑>10cm(正常的是8.5cm)

　　羊水過多

　　一、概念

　　妊娠期間羊水量超過2000ml稱羊水過多。

　　二、病因

　　胎兒畸形、雙胎妊娠、糖尿病孕婦等都可以導(dǎo)致羊水過多。最常見的原因是胎兒畸形，其中以消化道畸形以食管及十二指腸閉鎖最常見。

　　三、臨床表現(xiàn)及診斷

　　1.急性羊水過多羊水急速增多，多發(fā)生在妊娠20～24周，可以導(dǎo)一系列致壓迫癥狀。

　　2.慢性羊水過多較多見，多發(fā)生在妊娠晚期，癥狀較緩和。

　　3.輔助檢查

　　B型超聲檢查 ①測量羊水平段>7cm，診斷為羊水過多。

　　②計算羊水指數(shù)：>18cm診斷為羊水過多。

　　四、處理一次放羊水量不超過1500ml，避免腹內(nèi)壓急劇下降。

　　羊水過少

　　一、概念

　　妊娠晚期羊水量少于300ml稱羊水過少。（環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理2016臨床助理醫(yī)師考試女性生殖系統(tǒng)第11節(jié)病理妊娠復(fù)習(xí)講義）2000ml稱羊水過多

　　二、病因常見原因有：胎兒畸形(主要是腎輸尿管畸形)、胎盤功能減退等

　　三、臨床表現(xiàn)及診斷

　　B型超聲檢查：妊娠晚期羊水平段≤2cm為羊水過少;≤1cm為嚴(yán)重羊水過少。羊水指數(shù)≤8cm為可疑羊水過少;≤5cm診斷為羊水過少。

　　胎兒生長受限

　　一、概念足月胎兒出生體重<2500g，(如果高于正常的上限4000g為巨大兒)

　　一、病因影響胎兒生長的因素包括母親營養(yǎng)供應(yīng)、胎盤轉(zhuǎn)運和胎兒遺傳潛能。

　　二、分類與臨床表現(xiàn)

　　1.內(nèi)因性均稱型屬于原發(fā)性，外表無營養(yǎng)不良表現(xiàn)，組織無異常。胎兒無缺氧表現(xiàn)。預(yù)后不良。

　　2.外因性不均稱型屬于繼發(fā)性，容易導(dǎo)致新生兒腦神經(jīng)受損

　　3.外因性均稱型

　　檢查首選B超

　　死胎

　　妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡稱死胎

　　B型超聲檢查胎心和胎動消失

　　死胎一經(jīng)確診，應(yīng)盡早引產(chǎn)，不然會就容易出現(xiàn)DIC.

　　胎膜早破

　　二、概念宮口還沒有開全，胎膜就破了，為胎膜早破。

　　二、診斷孕婦突感有液體從陰道流出，一般就是胎膜早破。

　　三、對母兒的影響

　　1.由于胎膜破了宮就對外界開放了，所以容易出現(xiàn)感染。破膜超過24小時，其感染機率為正常的10倍。

　　2.對胎兒的影響：常誘發(fā)早產(chǎn)，早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征

　　四、處理破膜超過12小時，抗生素預(yù)防感染

　　胎兒窘迫

　　一、病因胎兒急慢性缺氧

　　一、臨床表現(xiàn)及診斷

　　(1)胎心率變化正常胎心120-160次/分，缺氧早期胎心率 >160次/分;缺氧嚴(yán)重時<120次/分，如果出現(xiàn)晚期減速，那就說明有胎兒窘迫

　　(2)胎動異常如果12小時小于10次，說明胎兒窘迫。這里要注意，缺氧早期，胎動是頻繁的，缺氧加重胎動才慢慢減少。

　　(3)羊水胎糞污染羊水污染分3度：

　?、穸葴\綠色，常見胎兒慢性缺氧。

　?、蚨壬罹G或黃綠色，（環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理2016臨床助理醫(yī)師考試女性生殖系統(tǒng)第11節(jié)病理妊娠復(fù)習(xí)講義）提示胎兒急性缺氧。

　?、蠖瘸首攸S色、稠厚，提示胎兒缺氧嚴(yán)重。

　　(4)酸中毒胎兒頭皮血pH <7.20 、P02<10mmHg提示胎兒窘迫

　　(5)胎兒生物物理評分：≤ 3分提示胎兒窘迫，4～7分為胎兒可疑缺氧。

　　上面四項前兩項急慢性胎兒窘迫都可診斷，后三項只是診斷急性的。

　　三、處理

　　1.急性胎兒窘迫

　　盡快終止妊娠，什么方法快用什么方法：

　　(1)宮口未開全：胎兒缺氧嚴(yán)重，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)

　　宮口開全，S+3 那就用產(chǎn)鉗助產(chǎn)